定点医疗机构服务协议1

第十六条 乙方应及时为符合出院条件的服务对象办理出院手续，24
小时内完成。因乙方拖延而产生或增加的费用甲方不予支付。若达到出 院标准而服务对象拒绝出院的，乙方应自通知其出院之日起，停止计帐，
所发生的费用按自费处理，并在2日内将有关情况通知甲方。
第十七条 乙方应严格控制转诊转院条件，其住院服务对象省外就医 的转诊率不得超过1%。 （一）因限于技术和设备条件不能诊治的疾病，应按有关规定及时为 服务对象办理转诊手续。对符合转诊条件，乙方未及时转诊造成服务对 象损害的，乙方应承担相应的责任。 （二）乙方不得将有能力诊治的服务对象转出，不得推诿重症患者。 违反本规定，转出后发生的医疗费用由乙方支付（病情已过危险期，经 服务对象或其家属签字同意，转入级别较低的定点医疗机构的情况除 外）。 第十八条 实行按病种付费的疾病，15日内因同一疾病重复住院的，
昆明市定点医疗机构服务协议书
甲方：昆明市官渡区医疗保险分中心 乙方： 为认真贯彻落实《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的 决定》、《国务院关于开展城镇居民基本医疗保险试点的知道意见》、 《昆明市人民政府关于印发<昆明市离休干部医疗保障实施意见（试行） >的通知》（昆政发[2002]18号）和相关法规、规章、政策的规定，切 实做好城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、离休干部医 疗保障（以下简称三项统筹）服务和管理工作，确保城镇职工参保人 员、城镇居民参保人员、市直单位离休干部（以下简称服务对象）享 受优质、便捷的基本医疗服务，甲方确定乙方为昆明市城镇职工基本 医疗保险、昆明市城镇居民基本医疗保险、昆明市市直单位李秀干部 医疗保障定点医疗机构。
甲方只按住院一次结算费用。
第十九条 乙方在收治住院服务对象时，应严格执行请销假制度，保 证住院服务对象24小时在院率，三级定点医疗机构不低于95%，二级及其
以下定点医疗机构不低于90%。
第二十条 乙方应严格掌握参保患者住院指征，在一个结算周期内刷 卡参保患者“每百门诊住院率”，综合医疗机构不高于6%，专科医疗机构 不高于10%（其中：临终关怀、精神、传染类不高于12%），且不得分解门 诊处方收费。
第二章
就诊管理
第八条 乙方在诊疗过程中应严格执行首诊负责制，坚持因病施治、
合理检查、合理治疗、合理用药的原则。 第九条 乙方应坚持“以病人为中心”的服务准则，热心为服务对象
服务；服Leabharlann Baidu对象投诉乙方工作人员态度恶劣的，乙方应认真查实，并根
据查实的具体情况按照有关规定处理。 第十条 乙方应在醒目位置公布门诊和住院就医流程及医疗服务内容，
系统管理暂行办法》，按甲方要求配备必要的软件和安全设备，自觉维 护网络系统的正常运行，确保服务对象持社会保障卡，顺利就医和结算；
医院信息管理系统与医保信息系统接口必须经甲方审批同意后方可开发。
乙方所使用的计算机及系统维护费和通讯费用等由乙方承担。 （五）乙方三项统筹信息管理系统的操作人员要经过专业培训，并
行医药分开、独立核算、提供优质价廉药品的，必须主动会同该定点零售
药店提前向甲方进行备案。
第二十三条 乙方应严格按照卫生行政部门批准的诊疗科目及准入
的医疗技术进行医疗服务，不得超范围行医。 第二十四条 乙方应严格按照卫生行政部门核准的住院床位数收治
参保患者，超床位数收治参保患者产生的费用甲方不予支付。
第三章
诊疗项目管理
第二十五条 乙方应严格执行国家和云南省制定的关于诊疗项目、 医疗服务设施范围管理的有关规定，实行全省统一维护，按规定的项目 和标准收费。 第二十六条 乙方应根据服务对象的病情合理选择检查，杜绝“套 餐式”检查。对同级或上级卫生机构出具的临床检查结果，凡尚未超出 该检查项目周期性变化规律所允许的时间，应对其予以认可。
及药品等项目的价格查询服务；提供“医疗费用明细单”，并分项计
价，
累计费用；为城镇职工“特殊慢性病、特殊疾病”（以下简称“两特
病”）、城镇居民“门诊大病”（以下简称“门诊大病”）、城镇居民
门诊统筹就诊患者建立门诊档案。 （四）乙方按要求使用三项统筹信息管理系统，做好信息系统的安
全、独立运行和相关管理工作；严格执行《云南省医疗保险计算机信息
持有甲方所要求的相关证书方能上岗。
（六）乙方应按甲方的要求将服务对象就医过程中所发生的医疗消费
信息真实、准确、及时的传递给甲方。若信息传递出现网络故障，乙方
应及时与甲方沟通，并积极配合甲方解决相应的故障。 （七）乙方应向甲方提供为服务对象服务的医务人员的基本信息，同
时，加强对此部分医务人员医疗行为的管理。
收费窗口粘贴社会保障卡使用须知；二级以上医院设立医疗保险挂号、
结算、取药专用窗口，且使用“医保结算”标识。 第十一条 乙方在服务对象就诊时应认真进行身份、证件（指“两特
病” 就诊证、“门诊大病”就诊证、医疗照顾人员干部就诊证、离休证、
身份证等）的核对及病种的识别，审核服务对象应享受的医疗待遇。
（一）服务对象门诊或住院就医时, 乙方应根据甲方提供的服务对象
第二十一条 乙方向服务对象提供超出三项统筹支付范围的医疗服务，
包括药品、诊疗项目和服务设施及特需服务等，需由服务对象承担全部或 部分费用时，应事先征得服务对象或其家属同意并签字，并逐项填写自费
协议书，注明使用量、疗程和费用等相关内容。由于未签自费协议而发生
费用纠纷的，应由乙方承担责任。 第二十二条 乙方如需与甲方确定的定点零售药店联合开展业务，实
（六）甲方通过日常审核与稽查、不定期抽查机年终综合考评的方式，对
乙方医疗服务管理、执行政策及本协议情况进行监督检查，必要时可以向乙方 调去服务对象的有关病案资料、药品耗材的购销存台账进行查看，负责保管好
所查资料，并于收取资料后的15个工作日内归还。对日常审核或稽核中发现
的异常或违规行为，进一步审查核实后，按照有关规定及本协议第五 十八条规定的处理方式进行处理，并做记录。 （七）甲方年终对协议执行情况进行综合评定，其结果作为定点医 疗机构分级管理评价的重要依据。 第七条 乙方应履行些列义务和职责 （一）乙方应根据国家有关法律、法规和三项统筹有关规定及本协 议为服务对象提供医疗服务。 （二）乙方应加强内部管理，制定执行基本医疗保险政策法规的相 应措施，为服务对象就医提供方便，设立医保办（科），配备专（兼） 职管理人员。医保专（兼）职人员应实行挂牌上岗，保证在岗在位。 （三）乙方应免费为服务对象提供政策咨询服务；提供检查、治疗
经甲乙双方协商，签订如下协议。 第一章 总则
第一条 甲乙双方应积极宣传、认真贯彻、自觉遵守国家和省市 政府、人力资源和社会保障部门（以下简称人保部门）的三项统筹 方针、政策和法规以及医疗保险经办机构的各项配套规定、办法和 要求。 第二条 甲乙双方有权向对方提出改变工作流程、提高工作效率 等合理化建议；有权检举和投诉对方工作人员的违规行为；甲方有 权公式与三项统筹相关的医疗费用信息、政策执行情况等内容；甲 方有权要求乙方提供由第三方出具的相关财务审计报告。
备查。 第十三条 乙方应严格执行“两特病”、“门诊大病”准入标准的管
理规定，指定主治医师以上医生审核确认，做好登记和管理。若随意降
低准入标准或弄虚作假,甲方将取消该医生“两特病”、“门诊大病”准 入资格的审批权。
第十四条 乙方应严格执行明码标价的有关规定，必须每日向住院服 务对象提供注明支付类别的“住院费用一日明细清单”，并由服务对象
账、由第三方出具的相关财务审计报告、询问当事人等，乙方应予以主
动配合，及时提供相关病案资料、药品耗材的购销存台账、由第三方出具
的相关财务审计报告。同时，乙方也应自觉接受医保义务监督员的监督， 并对其工作给予支持。 （十）乙方每年应对执行医疗保险管理制度、协议和提供基本医疗服 务等情况进行自查，按照协议相配套的考评办法打分，并根据自查结果制 定下一步工作计划,同时备以书面材料待查。 （十一）乙方为服务对象提供基本医疗服务时，营利性定点医疗机构 也应执行非营利性医疗服务价格及药品价格规定 （十二）乙方应分别建立各类服务对象和自费患者就医档案及财务台 帐。
或其家属签字认可。乙方应使用由甲方规定的三项统筹就诊收据和结算
单等有关表格。 第十五条 乙方应加强出入院管理，不得降低入院标准收治病人、不
得挂床住院、不得分解住院、不得拒收重症病人、不得以“达到结算标
准”为由要求服务对象转院或出院；不得转嫁住院期间所发生的药品费、 耗材费、检查费、治疗费等医疗费用。
的相关信息认真审查社会保障卡、离休证、身份证、相关待遇就诊证件，
确保卡（证）有效、人卡（证）相符，并且登记服务对象社会保障卡卡 号、联系电话、家庭地址。发现无效证件或身份不符时，乙方应拒绝记 账、扣留其卡（证），并及时通知甲方。 （二）乙方收治转入的城镇居民参保患者时，需认真核对定点医疗 机构开具的转诊转院证明。 （三）乙方须对住院分娩的城镇居民参保人证件（生育证、出生证、 身份证）进行核对，并留存其复印件，以备查。 （四）凭无效证件或使用他人证件冒名就诊所发生的费用甲方不予 支付。
第三十条 乙方在机构新建、扩建，购置大型仪器设备，开展新的
第二十七条 乙方应严格按照人卡（证）相符的原则，核实服务对象
身份，根据病情需要合理检查，不得随意扩大检查范围；纳入基本医疗保 险的大型设备检查阳性率每个结算周期同一收费项目的平均标准，三级医 院应达到70％以上，二级医院应达到65%以上。 第二十八条 乙方医务人员为服务对象进行检查治疗的收入不得与医 务人员个人及其所在科室的收入直接挂钩，一经查实甲方可拒付相关费用， 并将相关项目排除在约定项目之外，情节严重的，甲方有权单方面终止协 议。 第二十九条 乙方应严格遵循因病施治原则，在一个结算周期内服务 对象住院费用中物理治疗与康复、中医及民族医诊疗类费用占住院总费用 比率（以下简称理疗占比），三级综合医院不超过2%，三级中医专科医院 不超过15%；二级综合医院不超过2%，二级中医专科医院不超过8%；一级 医院不超过1%。
（八）乙方为服务对象服务的医生应按照《中华人民共和国执业医师 法》规定取得相应资格，并按照注册的执业地点、执业类别、执业范围
执业；护理和医技人员应具有国家有关法律、法规和规章规定的卫生技
术人员资格。 （九）乙方应接受甲方对本单位执行三项统筹规定和履行本协议情况的
监督检查，如甲方需查看服务对象有关病案资料、药品耗材的购销存台
第三条 甲乙双方应保证服务对象基本信息、医疗消费信息的完整 性和安全性。甲乙双方应严格执行国家、信息行业方面的法律、法规及 安全保护条例，确保三项统筹和计算机系统的正常运行。 第四条 乙方应在醒目的位置悬挂人保部门统一制作的“定点医疗 机构”标牌；设置“政策宣传栏”，公示三项统筹的主要政策、规定和 医疗服务的主要内容；设置“医保服务意见箱”；公布医院医保办咨询 电话。 第五条 乙方在毅力哦啊哦服务过程中，有违反国家及本地区三项 统筹有关整车法规以及本协议约定的，凡经查实，甲方有权拒付违规费 用，对已经支付到的违规费用，甲方有权追回或在应支付费用中予以扣 除，并按照本服务协议第五十八条的规定追究乙方的违约责任。乙方的 法定代表人或直接责任人对医疗保险基金的返还负有连带责任。
第六条 甲方应履行下列义务和职责：
（一）甲方应努力提高其工作人员素质和服务质量，简化工作流程，提高 服务效率。 （二）甲方应及时向乙方通报三项统筹政策规定、管理制度、操作规程。 （三）甲方应按约定的结算办法及时结算、拨付应由三项统筹需支付的医 疗费用。 （四）甲方应对乙方医保经办人和计算机管理人员进行三项统筹相关政策、 计算机信息系统操作等业务方面的知道及培训。 （五）甲方应采取必要的措施确保三项统筹信息系统网络的正常运行，并 对医保计算机系统集成商（技术服务组织）实行有效的监督与管理。
（五）服务对象身份核实后，在其门诊和住院期间乙方不得以任何理
由要求符合享受相应待遇的服务对象自己垫付应由甲方支付的医疗费用。
第十二条 乙方应按照卫生部印发《病历书写基本规范》的要求书写 住院病历、门诊病历；在接诊“门诊抢救”患者时，对抢救用药、检查、
治疗等内容做好记录。并妥善保存住院病历、“门诊抢救”等记录，以