胸部外科病历示例

胸部外科病历示例

入院记录

树森，男，58岁，已婚，汉族，人，省瑞安县综合加工厂工人，因刺激性咳嗽3月余，痰中带血伴发热1月余，1992年1月22日经门诊收容入院。当天记录，本人供史。

患者于3个月前出现阵发性呛咳，有少量痰液，伴有右侧胸闷不适感，发热。当时在本厂医务室就医，经服“镇咳药”，未有明显效果。7个月前出现间少量鲜红色血丝。本月上旬开始咳嗽加重，痰量增多，伴有胸闷、气急、发热，体温38℃左右。在市人民医院摄胸片示“右上叶肺不”，用“青、链霉素”肌注射等治疗，1周后体温降至正常，但仍有咳嗽、咯痰、胸闷、气急和痰中带血。病程中无夜间盗汗、声音嘶哑及阵发性呼吸困难等症状。为进一步诊治住院。

平素身体健康，否认有急、慢性传染病史，无外伤及药物过敏史，无咳嗽、咯痰病史。生于地区，1957年去地区工作至今，吸烟30余年，每日1包，偶尔饮少量白酒。1958年结婚，妻及两子身体健康。父因“肺结核”于1961

年病故。母77岁，有慢性咳嗽史数十年。有兄、妹各1人，均健康。

体格检查体温36.5℃，脉搏96/min，呼吸20/min，血压16/10.7kpa(120/80mmHg ).。发育正常，营养中等，神志清楚，应答切题，检查合作。皮肤弹性好，无黄染、皮疹、肝掌及血管蛛。全身表浅淋巴结不肿大。头颅无畸形，五官对称，巩膜无黄染，瞳孔等圆，对光反应灵敏，眼睑无下垂，眼球活动自如，角膜正常，结膜无充血。咽部不充血，扁桃体不肿大。颈软，颈静脉不怒。甲状腺正常，气管居中。胸部见胸科情况。腹平软，无压痛，肝、脾未扪及，肝浊音上界第五肋间，无移动性浊音。外阴、肛门无异常。脊柱、四肢无畸形，活动好。各关节无红、肿、压痛。两下肢无浮肿。生理反射存在，病理反射未引出。

胸科情况胸廓对称、无畸形，两侧呼吸运动对称，不受限，未见手术疤痕及胸壁静脉曲。右上肺语颤略增强，肝上界在右锁骨中线第五肋间。右上胸叩诊呈轻度浊音变，呼吸音减低，可闻及管样呼吸音。其他部位未闻及干、

湿罗音。心尖搏动在左第五肋间锁骨中线1cm 处，不弥散，无震颤，心界不大，心率96/min，律齐，各瓣音区未闻及病理性杂音。P2＞A2。

检验血像：血红蛋白140g/L，白细胞计数7.8×109/L，中性70%，淋巴28%，单核1%，嗜酸1%。尿常规及粪常规阴性。痰液找癌细胞一次阴性。

X线胸部正侧位+体层片（1992-1-15）发现右上肺密度普遍增高，有条索状及点状密度高低不均阴影，其下缘呈S状。体层片发现右上叶支气管根部阻塞。CT扫描：右上叶有大片实质阴影，纵隔无肿大淋巴结。

最后诊断（1992-2-5）初步诊断

1.支气管肺癌，原发性，鳞型右上叶，T3N0M0Ⅱ期 1.支气管肺癌，原发性，鳞型右上叶，T3N0M0Ⅱ期

2．肺不，右上叶 2．肺不，右上叶

入院病历

树森工作单位职别瑞安综合加工厂工人

性别男住址省瑞安县打绳巷23号

年龄 58岁入院日期 1992-1-22

婚否已病史采取日期 1992-1-22

籍贯病史记录日期 1992-1-22

民族汉病史述者本人

主诉刺激性咳嗽3个月余，痰中带血伴发热1月余。

现病史患者于3个月前无诱因而发生功发性呛咳，有少量痰液，伴有右侧胸闷不适感，无发热。当时在本厂医务室就医，经服“镇咳药”未有明显效果。1个月发现痰中间断带少量鲜红色血丝。本月上旬开始咳嗽加重，痰量增加，伴有胸闷、气急、发热，体温38℃左右，在市人民医院摄胸片示“右上肺叶不”，用青、链霉素肌肉注射等治疗。一周后体温降至正常，但仍有咳嗽、咯痰、胸闷、气急和痰中带血。病程中，无夜间盗汗、声音嘶哑及阵发性呼吸困难等症状，发病后体重略有下降，食欲、睡眠及大小便如常。为进一步诊治住院。

过去史平素身体健壮，幼年曾患“麻疹、水痘、流行性腮腺炎”，3年前曾患“细菌性痢疾”，有发热及脓血便，服黄连素1周痊愈。否认其他传染病及皮肤病史。近年无预防接种史。

系统回顾

五官器：无红眼和视物模糊史。耳无流脓、耳鸣。无鼻出血史。无牙痛、齿龈红肿、出血史。

呼吸系：平时无慢性咳嗽、气喘、咯痰及咯血史。

循环系：无心慌、气短、发绀、下肢水肿、夜间阵发性呼吸困难、心前区疼痛和血压增高史。

消化系：无反酸、喛气、呕吐、腹泻、呕血和黑便史。

血液系：皮肤及口鼻粘膜无反复瘀点、瘀斑、出血病史。

泌尿生殖系：无尿频、尿急、尿痛、排尿困难、颜面浮肿和腰痛史。

神经精神系：无头痛、眩晕、抽搐、瘫痪、意识丧失、精神错乱史。

运动系：无运动障碍、脱位、骨折史。

外伤及手术史：无。

中毒及药物等过敏史：无。

个人史生于省地区，1957年去省地区工作至今，吸烟30余年，每日1包，偶尔饮少量

白酒。1958年结婚，妻及两子身体均健康。

家庭史父因“肺结核”于1961年病故。母77岁，有慢性咳嗽史数十年。有兄、妹各1个均健康。

体格检查

一般状况体温36℃，脉搏96/min，呼吸20/min，血压16/10.7kPa(120/80mmHg)，身高174cm体重62kg，发育正常。营养中等，神志清楚，应答切题，检查合作。

皮肤色泽正常，弹性良好，无水肿、多汗、紫癜、黄染、皮疹、肝掌、血管蛛和皮下结节。

淋巴结锁骨上淋巴结及全身其他部位浅表淋巴结均未触及。

头部

头颅：无畸形，无外伤及疤痕。发黑，有光泽，分布均匀，无秃发。

眼部：眼睑无浮肿及下垂，无倒睫。眼球运动自如，无突出或震颤。结膜无充血、出血、颗粒、滤泡及疤痕。巩膜无黄染。角膜透明，无溃疡及斑翳。晶状体不混浊。两侧

瞳孔等圆，对光反射正常，瞳孔、视力粗测正

常。

耳部：外耳道无分泌物，无牵拉痛。乳突无压痛，听力粗测正常。

鼻部：无畸形。鼻翼无扇动，鼻前庭无分泌物，鼻中隔无偏曲，通气良好，各鼻窦无压痛。

口腔：无特殊气味，口唇无发绀，口腔粘膜无溃疡、出血点及色素沉着。6|78龋病，无缺

齿、残根、假牙。齿龈颜色正常，无出血、肿胀及溢脓。舌苔白腻，舌无震颤，伸

舌居中，扁桃体不肿大，无分泌物。咽部无充血，咽后壁无滤泡增生，咽反射存

在，声音无嘶哑，悬雍垂居中。

颈部双侧对称，运动自如，颈无抵抗，未见颈动脉搏动及颈静脉怒。甲状腺不肿大，未

触及结节及震颤，无血管杂音，气管居中。

胸部见胸部外科情况。

腹部视诊：腹部对称，平坦，呈腹式呼吸，无静脉曲，未见肠型及蠕动波。