提高内镜的清洗消毒质量PDCA.

护士长
按期进行
2015.6
持续整改
内镜数量不 足
增加内镜数 量
院方
按期进行
2015.5
得到整改
宣传和教育 工作不到位
加强宣教力 度
质控小组
持续进行
按期进行
2015.6
2015年6---9月清洗不合格器械
原因 内镜数量不足 工作人员因素 3 30% 50% 频数 2 百分比 20% 累计百分比 20%
2
办公室
2015.5
组织大家学习相关制度 科室相关 及流程 管理资料
3
追就责任 引起每个人的 医院保洁管 人并予以 重视 理员 惩罚
申请购置 满足内镜检查 内镜 患者需要 院长
办公室
无资源消 1.组织学习相关规范和 耗 2015.6 标准2。加强监管
2015.5 增加胃镜5条，肠镜3 条 现金
5
院务会
科室因素
10
20%
76%
16% 清洗剂及清洗工具 其他因素 合计 8 4 50 8% 100% 92% 100%
整改前原因分析柏拉图
步骤4.
现状分析
2015年2---5月清洗不合格器械50例，共清洗 内镜约880件，占6%，合格率94%。
通过整改内镜清洗合格率提升50%，不合格 率降至3%，合格率97%。
4.严格按照内镜清洗消毒流程及清洗消毒时间的原则。 5.制做正规内镜清洗消毒图谱及重点关注点，对清洗人员进行培训。 6.给内镜编号并实行清洗消毒责任包干到人，使工作质量可追踪，从而加强了 工作责任心，确保内镜清洗消毒的质量。 7.更换美国鲁沃夫高效多酶液，提升清洗效果。 8.配置足够的内镜管道清洗刷，并定期及时更换清洗刷，保证清洗工具的
鱼骨图
器械本身问题 科室因素 工作人 员因素 工作太 忙 危害性 认识 不足 责任心 欠缺 工作不认真
内镜数量不足 器械复杂 器械老化 官腔多
领导重视程 度 人 员 培 训 及 监 科室规 管 力 章制 不 度 足 对 器 械清 洗 认识 存 误区 为了节省时间 病人多 考核制度不健全
重视程度不足
质量。
行动方案表
序号
NO
事项名称
What
目的
Why
相关人
Who
地点
Where
完场时 限 When
怎样做
How
所需资源
How Much
备注
1
成立清洗 质量监督 负责相应制度 内镜中心质 小组 的修订和完善 控小组 关于器械 提高工作责任 全科护理人 清洗制度 意识及规范 员 及流程
办公室
对本科室护理不良事件 及时通报，每月组织安 无资源消 2015.5 全教育学习 耗
6
关于器械 提高安全风险 护士长主持 清洗不干 意识，保证各 全体人员讨 净案例分 科室需要 论 析
源自文库
办公室
定期组织分析讨论会， 将事件经过、原因分析 及整改措施进行反馈， 收集近期 2015.5 杜绝安全隐患 案例
整改措施
原因分析 整改措施 责任人 完成情况 完成时间 后续改进
不重视
加强培训提 高认识
步骤5 .设定目标
冰 山 图
器械结构复杂
消毒时间不足
表面现象
清洗剂的影响
问题所在
清洗消毒不规范
搜索问题
内镜数量不足
根本问题
步骤6.实施行动计划
1. 向医院申请购置内镜，使内镜数量能满足内镜检查患者的需要。
2.完善各项规章制度，加强内镜清洗消毒知识的培训及考核，并成立监督小组。
3.强调床旁清洗的重要性，从源头做起，环环紧扣，落实内镜清洗消毒的每个 环节。
步骤1.分析现状，找出存在的问题
自2014年1月12日调入消化内镜中心 担任护士长以来，根据《医院感染 管理》及《内镜清洗消毒规范》相 关要求。针对内镜清洗消毒质量问 题，进行了分析整改。
甘特图
“----”实际完成时间
步骤2.分析产生问题的各种原因或影响因素
内镜清洗不干净，主要有这几方面因 素：工作人员因素、科室管理因素、 医院因素、清洗剂及清洗工具因素、 其他因素
目标监测
步骤8.将有效措施标准化并推广实施
从2015年6月开始整改后，明显发现69月内镜的清洗消毒质量有很大程度的 提高，并且起到持续改善的作用。将 “提高内镜清洗消毒质量”这一措施 纳入科室的相关责任制度
步骤9.将上一循环未解决的问题带入下一循 环
从《内镜清洗消毒规范》来看，本次 活动的执行效果比较满意，但从质量要 求规范性和可追溯性来看，内镜清洗消 毒登记的及时性仍存在一些不足。针对 这些不足进入下一个循环（pdca）
清洗 洗剂 剂效 效果 果不 不 清洗剂效果不佳 清 佳 佳 清洗剂配制不合适
内镜转运车消毒不规范 未进行床旁清洗 其他因素
未及时清洗 清洗工具不当 清洗工具不当
清洗剂及 清洗工具
步骤3.找出主要的影响因素 2015年2---5月清洗消毒不合格器械
原因 内镜数量不足 工作人员因素 12 24% 56% 频数 16 百分比 32% 累计百分比 32%
科室因素 清洗剂及清洗工具 其他因素 合计
2
20%
70%
2 1 13
20% 10% 100%
90% 100%
整改后原因分析柏图
步骤7.评估结果
2015年，经过一系列改善措施之后， 内镜的清洗质量较前明显提高
2015年6---9月清洗不合格器械13例，共清洗 内镜约900件，占1.5%，合格率98.5%