疑难病例讨论脑梗塞

护理诊断
• • • • 1气体交换受损 与肺通气功能障碍有关 2清理呼吸道无效 与痰液粘稠有关 3 有窒息的危险 与痰液较多不易咳出有关 4营养失调，低于机体需要量，与摄入不足 有关 • 5体温升高 与肺部感染有关
• • • • •
7 活动无耐力 与肌力下降有关 8 生活自理缺陷 与意识障碍有关 9 焦虑紧张 与疾病知识缺乏有关 10 潜在并发症 尿路感染，便秘 11其他部位皮肤完整性受损的危险 与长期 卧床有关
8.4号
• 病员神志清楚，呼之能应，对答切题，言 语欠清楚，精神较差，未诉特殊不适，无 明显心累，无发热，未诉头痛等表现，痰 液量有所减少，咳嗽减轻，能自行进食， 二便无异常，精神尚可，双肺湿鸣有所减 少，双下肢无水肿，复查电解质水平血钾 较低，给予补钾治疗 停病危停记wenku.baidu.com4小时出 入量改为告病重，记24小时尿量
全院三季度疑难病历讨论
• • • • 时 间：2012-08-10 地 点：呼吸科 主 持 人： ### 管床护士：###
基本资料
• 病员###，32床，男，79岁5月，住院号 ####
主诉
• 因“呼之不应1+天”伴小便失禁，于7月29 号17：20入院，入院查体：体温 36.2℃， 脉搏 170次/分,呼吸 25次/分，血压 114/79mmHg，血氧饱和度97%，发育正 常，营养一般，急性重病容，神志呈浅昏 迷状，臀部、骶尾部、背部、双肘部见褥 疮，伴皮肤发黑、破溃、流脓，双下肢多 处皮肤擦伤，左眼部、颈部、腹部、背部 皮肤多处青紫，右瞳2.5mm，光反射迟钝， 左侧瞳孔无法查及，唇无发绀
8、1号
• 病员昏睡状，对外界较强刺激有反应，体 温下降在37°左右，脉搏 100次/分,呼吸 20次/分，血压 104/79mmHg，血氧饱和度 97%，痰液仍多较粘稠，暂停用亚低温， 其余治疗方案暂不变。复查头颅ＣＴ：双 侧基底节区及侧脑室旁多发脑梗塞及软化 灶，左侧额颞顶、右侧额顶硬膜下积液， 肺部CT：慢支炎，间质纤维化伴感染，血 常规：11.1*10^9/L N:90.6% 复查电解质水 平，k3.0 na131 cl199
转入时诊断
• • • • • • 1.脑梗塞： 2.电解质紊乱：低钾、低钠、低氯血症 3.左额颞顶、右额顶硬膜下积液 4.肾功能不全 5.肺部感染 6.冠心病，心律失常，心功能3级。
医嘱处理
• 一级护理，病危，心电监护持续氧气吸入，胃管 护理，尿管护理，记24小时出入量，静脉予头孢 曲松钠他唑巴坦＋左氧氟沙星控制肺部感染，保 持呼吸道通畅，吸痰护理，防止窒息，管喂饮食， 维持水盐电解质平衡，防止应激性溃疡，甘油果 糖＋甘露醇降颅内压，减轻脑细胞水肿，小牛血 清营养血管神经，纳洛酮促醒，营养心肌细胞， 祛痰等对症治疗，严密观察病员变化，监测血气、 电解质情况。亚低温治疗保护脑细胞，严密观察 神志瞳孔及病情变化
• 5采取有效的排痰方式，鼓励病员多饮水 • 6 加强巡视，密切监测病员病情变化 • 7 饮食合理，提供足够的蛋白质，低盐低脂饮 食，富含粗纤维的食物，供给足够的能量 • 8 预防尿路感染及便秘，鼓励多饮水，并协助 顺时针按摩脐周 • 9加固床档，嘱加强陪护防坠床防跌倒 • 10针对心率失常，休息时避免左侧卧位，以防 左侧卧位时感觉到心脏搏动而加重不适，避免 精神紧张、激动
需解决的问题
1 褥疮 2 左侧部分肢体功能障碍，肌力低下
病程
• 7.30号：病员营养一般，急性重病容，呈浅 昏迷状，四肢肌张力低，痰液多较粘稠， 必要时给予吸痰，右瞳2.5mm，光反射迟 钝，左侧瞳孔无法查及，唇无发绀，病员 体温维持在37.6-38.7之间，继续给与亚低 温治疗，并行瑞素管喂行营养支持。
7、31号
• 伴有咳嗽咯痰症状，目前查体可闻及双肺 大量湿鸣，肺部CT：慢支炎，间质纤维化 伴感染，血常规：11.1*10^9/L N:90.6% 血 电解质提示血钾钠氯均上升明显，复查电 解质水平，均已恢复正常，血气分析PO2： 47mmHg PCO2:33mmHg ECG：快速房颤 心律 复查血气分析氧分压：76mmHg ，仍 呈昏迷状 。体温波动36.5-38.1 继续亚低温 治疗
简要治疗经过
• 急诊科行头胸CT、血常规、电解质检查后 以“脑血管意外”收住入院，入院后立即 予ICU护理，保持气道通畅，予头孢硫脒抗 感染，祛痰，营养心肌，改善心肌血管， 控制心率等相关抢救治疗，患者病情危重， 家属因经济原因强烈要求转入普通病房， 病员于7月30号12：00转入我呼吸科继续治 疗。病员仍呈昏迷状，体温 36.2℃，脉搏 170次/分,呼吸 20次/分，血压 104/79mmHg，血氧饱和度97%，
护理措施
• 1 绝对卧床 头偏向一侧，保持呼吸道通畅 • 2 做好呼吸道护理，鼓励深咳嗽，经常翻身 拍背，促进痰液排出，预防肺部感染。 • 3 做好口腔护理及尿管护理，预防感染 • 4预防及治疗褥疮① 经常更换体位，每2 h 翻身1次。②保持病人床铺清洁、平整、干 燥，。③促进局部及全身血液循环，按时 床上局部擦洗，睡气垫床。受压部位给予 压疮贴保护，已破损部位给予碘伏消毒保 持创面清洁干燥
8.5号
• 复查头颅ＣＴ：双侧基底节区及侧脑室旁 多发脑梗塞及软化灶，左侧额颞顶、右侧 额顶硬膜下积液无增加， 最厚处为1.1cm k 2.42 na129.8 cl 95.7 wbc11.1*10^9/L 继续口服补 k
8.6号
• 病员神志清楚，呼之能应，对答切题，仍 咳出黄色粘痰余无特殊，能自行进食，二 便无异常，复查血常规：ＷＢＣ：１ ０．１＊１０＾９／Ｌ，N:87.9%血象有所 下降，复查电解质K 3.16，痰培养提示肺炎 克雷伯菌，维持目前抗感染治疗不变，复 查头颅CT双侧硬膜下积液无增加，脑梗塞 病灶较入院时无明显变化，暂停用甘露醇 21:05 心率162次每分 给予西地兰静脉推注 并胺碘酮300mg泵入后心率有所下降至140 次每分.臀部、骶尾部、背部、双肘部见褥 疮，皮肤色暗、破溃、流脓处已结痂，双 下肢皮肤擦伤处均已结痂
8、2号
• 病员呈嗜睡状，呼之能应，对答切题，言 语欠清楚，精神较差，不能配合查体，未 诉特殊不适，协助病员自行进食，防止呛 咳，二便无异常，双下肢轻度水肿，建议 病员试自行进食，观察稳定后取胃管，其 余治疗不变。复查电解质 k：3mol/L继续 口服补钾
8、3号
• 病员神志清楚，呼之能应，对答切题，言 语欠清楚，精神较差，未诉特殊不适，无 明显心累，轻微气促，无发热，无头痛等 表现，痰液量有所减少，咳嗽减轻，能自 行进食，二便无异常，