步召德教授-精准医疗时代胃癌诊疗的挑战与机遇

2016NCCN指南 XELOX/XP方案被推荐为辅助化疗的标准方案
精准医疗时代胃癌诊疗 挑战与机遇
步召德
北京大学肿瘤医院 胃肠中心二病区
胃癌概述
USA 10.0/100,000(M ) 4.89/100,000(F)
China： 41.3/100,000 ( 315,843 )
Germany 17.8/100,000(M )
9.2/100,000(F)
Korea 62.2/100,000 (18,200)
35%
D2（n=206）
多学科协作
肿瘤内科医 生
肿瘤外科 医生
放疗科医生
影像科医生
MDT
营养师 护理人员
病理科医生
内镜医生
胃癌辅助化疗的时机及适用人群
辅助化疗始于患者术后体力状况基本恢复正常，一般在术后3-4周开始，联合化 疗在6个月内完成，单药化疗不宜超过1年1。
1. 胃癌诊疗规范（2011年版）. 2.NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology.Gastric Cancer. 2016 V1;
NCCN指南推荐保留胰脾的改良D2根治术
保留胰脾手术，15年OS
Dutch研究亚组分析
40 HR：1.34；
35 95%CI：1.09-1.65 p=0.006
30
25
22%
20
15
10
5
0 D1（n=339）
Songun I et al. Lancet Oncol 2010; 11: 439-49.
D1/D1+根 治术
腹腔镜手 术
早期胃癌
早期胃癌的热点包括了内镜治疗适应证和操作技术的探讨 早期胃癌腹腔镜手术、缩小手术、前哨淋巴结、双镜联合切除技术等都是被
广泛关注的内容—核心：提高患者生活质量
韩国ADDICT 研究
• 早期胃癌的缩小手术
韩国SENORITA 研究
• 前哨淋巴结研究
NCCN指南推荐内镜用于早期胃癌的治疗
局部进展期 胃癌
转移性 胃癌
内镜、缩小手术
标准根治手术
围手术期辅助治疗 姑息Biblioteka Baidu全身治疗为主 转化治疗的外科干预
M分期：具有挑战性；多数在探查时发现
诊断性腹腔镜检查阳性率22.8%
患者 预期
治疗策略 应该调整
1/5 患者 分期不足
重新审视 疗效评定
早期胃癌治疗方式的选择
EMR
其他
ESD
D2根治术
肿瘤浸润深度超过粘膜下层(肌层或以上)，或伴有淋巴结转 移但尚未侵犯邻近器官的，均应行标准手术(D2根治术)
1.NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology.Gastric Cancer. 2016 V1;
2. Japanese Gastric Cancer Association. Gastric Cancer.2011 Jun;14(2):113-23. 3. 胃癌诊疗规范（2011年版）.
内镜切除
手术切除
淋巴结
胃局部切除
手术 + 化疗
Precision medicine
----National Academy of Science
胃癌的精准医学
• 准确的分期和治疗 • 晚期胃癌分子靶向药物 • 胃癌发病机理的革命性突破
以分期为基础的治疗策略
决策 基础
分期
决策 导向
治疗对策
早期胃癌
No. 110 胸下部食 管旁LN No. 111 膈上LN No. 112 后纵隔LN
对于进展期可切除胃癌 D2根治术是指南公认的亚洲标准术式
在东亚，D2淋巴结根治术是可治愈胃癌的标准术式
日本胃癌指南 分期为cN+或cT2-T4期胃癌均应采用D2根治术
亚洲指南均推 荐D2根治术
中国卫生部胃癌诊疗规范
No. 7 胃左动脉干LN No. 8肝总动脉干LN No. 9 腹腔动脉周围LN
No. 10 脾门LN No. 11脾动脉干
No. 12肝十二指肠 韧带内LN
No. 13 胰头后LN No. 14肠系膜根部LN No. 15 结肠中动脉周 围LN No. 16 主动脉周围 LN No. 17 胰头前 LN No. 18胰下 LN No. 19 膈下LN No. 20 食管裂孔LN
治疗早期胃癌：病理证实为低分化、 证实具有脉管浸润、侵犯粘膜下层深肌层，侧面 或深处边缘阳性，或淋巴结转移。
NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology.Gastric Cancer. 2016 V1.
进展期胃癌：以根治手术为核心的综合治疗
D1 D0
D2
Oceania
15%
0%
中国
47%
others 27%
韩国 62.2/10万 (18,200 人) 早期胃癌：52% 进展期胃癌：35% 晚期胃癌：13%
日本
46.8/10万(69,561 人) 早期胃癌：59% 进展期胃癌：24% 晚期胃癌：17 %
胃癌的整体治疗策略
通过外科手术可治愈 依赖合理的外科治疗策略 无法通过外科手术治愈
EMR或ESD治疗应用于满足下列条件的早期胃癌，治疗已足够。 • 病灶直径≤2cm • 组织病理学为高或中分化 • 浸润深度未超过粘膜下层浅肌层 • 无脉管浸润 • 有明确的侧面和深处边界 在小的早期胃癌中，ESD对胃的小病灶整块切除已经被证实比EMR更有效， 但要求术者 具备更高的技巧和完备的器材， 而且可伴发相关的并发症如穿孔等。 日本胃癌指南推荐EMR或ESD用于直径≤2cm且无溃疡形成的早期胃癌。 以下情况被认为EMR或ESD切除不完全，应该考虑继续行胃切除及周围淋巴结清扫术
Japan 46.8/100,000 (69,561)
中国：41.3/10万 ( 315,843 人 )
晚期胃 癌,
9.10%
早期胃 癌,
11.50%
进展期胃 癌, 79%
全球胃癌发病人口比例
Northern
America
Latin 2%
America
7%
Africa
Asia
2%
Europe
74%
淋巴结清扫范围在国际上已开始逐步达成共识
胃癌根治术应在大规模的肿瘤中心由有经验的外科医生完成，同时需包括区域淋巴结——胃周淋 巴结清扫（D1），以及伴随腹腔干具名血管的淋巴结（D2）。
——NCCN胃癌指南
No. 1 贲门右LN No. 2 贲门左LN No. 3 小弯LN No. 4 大弯LN No. 5 幽门上LN No. 6 幽门下LN