胸外科围手术期气道管理专家共识

胸外科围手术期气道管理专家共识（2012 年版）

支修益卫生部临床路径审核专家委员会胸外科专家组

（首都医科大学宣武医院胸外科首都医科大学肺癌诊疗中心，北京 100053）

关键词：胸外科；围手术期；气道管理；专家共识

中图分类号：R826.63 文献标识码：A 文章编号：1007-4848（ 2013） 03-0251-05 DOI：10.7507/1007-4848.20130081

2012 年，卫生部临床路径审核专家委员会胸外科专家组成员同麻醉学、呼吸病学和重症医学等领域专家进行多次讨论，撰写了《胸外科围手术期气道管理指南草案》。本指南仅针对胸外科围手术期气道管理的相关内容，不涉及其它肺部并发症。指南草案针对术前、术中及术后的肺部并发症危险因素及防治措施分别进行分析和阐述。

1 术前危险因素、风险评估及防治措施

1.1 术前危险因素

术前危险因素主要源于患者自身存在的状况，主要包括5 个方面。

1.1.1 年龄年龄＞ 65 岁的患者肺实质纤维结缔组织增加，肺弹性减弱、肺泡塌陷，导致肺顺应性下降、呼吸阻力增加，从而引起肺通气和换气功能减退，增加胸外科手术后气道炎症及肺部并发症发生的风险。

1.1.2 吸烟吸烟可导致呼吸道粘液纤毛清除功能紊乱、分泌物增加。长期吸烟者发生气道炎症及肺部并发症的相对危险度明显高于非吸烟者。

1.1.3 肺部基础疾病及其它胸部疾病术前合并呼吸系统疾病或慢性肺部疾病如哮喘、慢性阻塞性肺疾病（COPD）、结核等其它病变引起的肺间质纤维化等。

1.1.4 既往治疗史如术前接受过放疗和/ 或化疗，或长期应用激素，以及既往有胸部手术史及外伤史等。

1.1.5 健康状况和其它危险因素各种原因引起的营养不良、贫血等，肥胖，代谢性疾病如糖尿病，其它器官如心、肝、肾等功能不全亦是手术后气道炎症及肺部并发症的危险因素。

1.2 术前风险评估

胸外科手术前应对患者进行气道炎症及肺部并发症风险评估，包括患者的呼吸困难程度、气道炎症、吸烟指数、肺通气和弥散功能等，其中肺功能的具体评估标准见表1。根据患者术前的身体状况，美国麻醉师协会（ASA）于麻醉前对手术危险性进行了分类，

见表2。

1.3 防治措施

胸外科手术患者在手术前应采取有效预防措施，以减少术后气道炎症及肺部并发症的发生。

1.3.1 戒烟临床戒烟指南（2012）明确指出戒烟

可以改善肺功能，逆转肺功能降低的速度。医生应建议患者首诊后尽早戒烟。

1.3.2 呼吸功能训练建议患者术前进行以下几方面的呼吸锻炼：（ 1）深呼吸训练：在围手术期内进行深呼吸锻炼有助于术后康复。（2）深呼吸训练器的使用：使用简易激励性深呼吸训练器可帮助练习深呼吸，增加肺活量，锻炼呼吸肌，以改善肺功能。（3）登楼训练：登楼训练可刺激呼吸中枢，使呼吸频率加快，肺容量加大，与此同时呼吸肌和呼吸辅助肌也得到了锻炼，有助于患者肺功能的改善。登楼的高度和时间根据患者的具体情况确定，以不加重患者疾病负担，同时达到锻炼效果为宜。

1.3.3 改善健康状况改善全身营养状况，对长期营养不良、蛋白质消耗而造成严重贫血、水电解质失衡者，应积极予以纠正。

1.3.4 物理治疗指导、协助患者进行有效咳嗽、体位引流、胸背部拍击等方法，及时清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅。

1.3.5 药物治疗详见第4 部分临床常用气道管理药物治疗方案。

2 术中危险因素及防治措施

2.1 术中危险因素

2.1.1 麻醉操作（1）气管内插管在行气管内插管全身麻醉的患者中，多种因素对气道的刺激可破坏呼吸屏障，产生炎症和水肿，诱发支气管痉挛。气囊压力过大可导致气管黏膜缺血坏死；反复多次插管操作和困难插管等可引起声门及咽喉部损伤、气管和支气管膜部撕裂伤等呼吸道的机械性损伤。

（2）机械通气机械正压通气可致胸腔内负压消失，生理无效腔和分流增加，机械通气不当可导致肺气压伤和高容量损伤，多见于机械通气时大潮气量、高气道压。

（3）麻醉药物麻醉药物可抑制低氧性肺血管收缩反应，改变通气/ 血流比值，引起术中低氧血症；麻醉性镇痛药（如芬太尼家族、盐酸派替啶、盐酸吗啡等）对呼吸中枢有抑制作用，尤其是对小儿外科患者。高浓度和大剂量的全身麻醉药对循环和呼吸系统均有一定的抑制作用。肌肉松弛药的残余作用可导致通气减少、缺氧和呼吸停止；全身麻醉药物抑制呼吸道的保护性反射，当胃内容物反流至口咽部，可误吸入呼吸道内引起呼吸道梗阻、缺氧和吸入性肺炎，一旦发生，死亡率极高。

（4）肺膨胀不全肺膨胀不全不利于支气管内分泌物的排出，同时可加重低氧血症，影响呼吸功能的恢复，严重者可发生呼吸衰竭，甚至危及生命。

（5）单肺通气胸外科手术麻醉术中气道管理多用单肺通气，单肺通气时，灌注无通气肺的血液未经氧合进入循环系统，造成静脉血掺杂，从而引起一系列的气道并发症，且因肺组织缺氧、牵张易造成肺损伤。

2.1.2 手术因素（1）开胸方式主要指对胸壁结构及完整性的损伤。（2）术式：不同的手术部位、手术方式会影响气道的炎症反应。（3）手术时间：手术时间越长，发生气道炎症及肺部并发症的可能性越大。（4）手术操作：过度挤压或牵拉对肺组织造成损伤，电刀、手术器械的烧灼、剥离、切割等同样可造成肺损伤；压迫或牵拉心脏及胸腔内大血管，对循环干扰大，间接影响呼吸功能。（5）术中并发症：如术中大出血，喉返神经、膈神经、迷走神经损伤等。

2.1.3 体液失衡胸部手术中输液量、种类及速度控制不当，如液体总量尤其是晶体液输入过多可导致肺水肿和弥散障碍，从而造成缺氧。输液量不足或过分利尿又可导致过度脱水、气道干燥，黏液纤毛清除功能减弱，痰液潴留甚至发生肺不张。

2.2 防治措施

2.2.1 麻醉操作（1）气管内插管麻醉诱导气管内插管时应尽量做到在肌肉松弛药充分发挥作用时进行，操作轻柔，选择双腔支气管导管大小适中，宁细勿粗，避免插管时的气道损伤。肺隔离技术多采用双腔支气管内插管，亦可用支气管堵塞器或单腔气管内插管和支气管插管。对儿童及肺功能较差的患者，可采用支气管堵塞器进行一侧肺隔离或者一叶肺隔离。（2）机械通气加强术中麻醉的保护性肺通气策

略以及肺复张策略的应用。一般患者术中气道压力控制在20 cm H2O，COPD 患者可控制在30 cm H2O。麻醉中行单肺通气时气道压力不超过40 cm H2O，应使用小潮气量（5 ～ 7 ml/kg），允许一定程度的低氧血症（SpO2 ＞ 90%）。

（3）麻醉药物避免使用长效肌肉松弛药，防止术后肌松残余作用和减少对呼吸系统的影响。（4）肺膨胀管理尽可能做到肺无漏气，关胸前确认肺已膨胀良好，关胸后保证胸腔引流管通畅，分别于侧卧位或平卧位再次膨肺排除胸内残余积气。检查肺是否漏气时膨肺的压力不大于20 cm H2O，检查支气管残端是否漏气时的膨肺压力不大于25 cm H2O。

（5）单肺通气单肺通气时间过长可造成肺损伤，因此术中应加强单肺通气的管理。通常应尽量缩短单肺通气时间，在膨肺前尽可能吸引干净患侧和健侧的气道分泌物和血液。单肺通