妇产科防粘连指南PPT

http://en.wikipedia.org/wiki/Hyaluronan 2010年4月
粘连发生机制及HA防粘连作用位点
手术组织损伤Θ
腹膜基质肥大细胞破裂
组胺、激肽释放
血管通透性增加
炎性渗出Θ 3h内纤维蛋白沉积
TGF-β 、TNF a及FGF 过度合成与表达
纤维蛋白性粘连 纤溶和间皮再生⊕ 基底膜间质细胞修复 纤溶活性正常 72h内纤维蛋白性粘连溶解 纤溶活性下降 纤维蛋白沉积 毛细血管再生 成纤维细胞增殖、合成，分泌大量胶原纤维 仲剑平, 中华普通外科杂志, 2009, 第24卷第11期 纤维性粘连（永久性，伤后5-7天）形成
Mais V. et al. Hum Reprod 1995;10:3133-3135. Mais V. et al. Obstet Gynecol 1995;86:512-515.
不同术式后粘连发生率
100 80 60 40 20 0 开腹手术 腹腔镜手术
腹腔镜手术也不能完全防止粘连的发生
妇产科粘连的危害
ANGEL 欧洲妇科手术防粘连指南 2012
4） 良好的手术技术是任何粘连减少的基础
5） 医师应考虑将防粘连阻隔剂的使用作为粘连减少策略的组成部分
– 常规手术中具有安全性与有效性证据支持的防粘连制剂应作为重点考虑 – 实际应用中，易用性与经济性应作为常规实践选择的影响因素
6） 良好的医疗实践要求在获得手术知情同意书前，与患者充分讨论任何 严重或频发风险
SOGC(加拿大妇产科医师协会)临床实践指南
粘连预防证据支持—外科技术方面 • 精细外科技术，但并不完全避免粘连发生 • 子宫内膜异位症或慢性盆腔炎症可增加粘连形成风险 • 子宫肌瘤剔除术的患者具有较高粘连风险 • 期望保留生育力女性，粘连将增加输卵管不畅风险 • 具有手术粘连形成风险患者，应考虑应用辅助防粘连措施
中国专家共识
2015年2月 北京 郎景和、朱 兰、张震宇、沈平虎、周应芳、段 华、杨慧霞、宋 磊、郝 敏 黄向华、崔满华、狄 文、许学先、章汉旺、姚书忠、陈敦金、王沂峰、薛 翔 李佩玲、史惠蓉、陈亦乐、徐开红、冒韵东、张淑兰、漆洪波、张国楠、陈 龙
中国专家共识——粘连分类及分级（一）
1993年Diamond和Nezhat的分类标准：
Clinical Science
Biblioteka Baidu
土耳其
普外科
Reijinen 等
Archive of Surgery
荷兰
普外科
Adhesion preventive effect of Sawada等 hyaluronic acid after intraperitoneal surgery in mice.
Human Reproduction
循证级别推荐分类
A. 有良好的证据推荐进行临床预防 B. 有合理的证据推荐进行临床预防 C. 现有证据是矛盾的无法进行与临床预防 相关的推荐，但其他的因素可能会影响 决策 D. 有合理的证据推荐不进行临床预防 E. 有良好的证据推荐不进行临床预防 F. 缺乏充分证据（数量或质量）进行推荐， 但有其他因素可能会影响决策
透明质酸预防术后粘连 —动物实验：国外学者所作观察研究
实验者 Kramer等 Irkorucu 等 实验名称 Effective prevention of adhesions with hyaluronate Reduction of post-surgical adhesions in a rat model: a comparative study Prevention of intra-abdominal abscesses and adhesions using a hyaluronic acid solution in a rat peritonitis model 发表杂志 Archive of Surgery 国家 德国 应用领域 普外科
盆腔粘连与肠梗阻的关系
• 经腹子宫切除后最为常见
• 常见的粘连部位—大网膜和回肠
• 常在术后多年才发生,身材矮胖的妇女易发
• “二进宫”的病人往往被普外科收治，所以没有引起妇产
科医生足够的重视
盆腔粘连发生因素
妇产科手术相关技术
• 机械损伤 • 异物/缝线 • 脱水 • 出血 • 腹腔镜的持续气腹 • 腹腔镜的光源长时间照射
透明质酸预防粘连作用机制
• 分离损伤组织与正常浆膜，起到空间隔 离和润滑作用，减少摩擦引起的粘连
物理屏障
抑制局部 炎症反应
• 抑制出血和炎性渗出，抑制纤维蛋白沉 积
• 抑制炎性细胞的迁移或吞噬作用
促进修复
• 刺激浆膜细胞生长、分化，促进创伤浆 膜生理性修复
侯骏骥等.玻璃酸钠预防妇产科粘连的研究. 中华现代妇产科杂志。2005;2(1):38
手术防粘连指南最新解读
中华医学会妇产科学分会 预防妇产科手术后盆腹腔粘连中国专家共识专家组
粘连是严重公共卫生问题
1000万欧元
1993年，瑞典的调查指出，每年粘连性 小肠梗阻的护理总成本
360万欧元
1994年，英国全国在初始手术后 一年内因粘连而再次入院的患者 的直接年成本
13.3亿美元
1994年，美国因粘连松解术住院的所有 患者的成本
中国专家共识——循证评估及推荐分类
循证证据评估标准
I: 证据来源于至少一个随机对照临床 II-1: 证据来源于良好设计的非随机对照临床 II-2:证据来源于良好设计的队列研究（前瞻 性或回顾性均可）或病例对照研究，最好是 来自不止一个中心或研究组 II-3:证据在没有被干预的情况下从不同的时 间和地方获取，非对照的引入注目的结果也 可纳入（如20世纪40年代使用青霉素治疗的 结果） III: 权威人士的意见，基于临床的经验，描 述性研究，或专家委员会的报告
7.64亿美元
来自直接因粘连而住院的患者
盆腔粘连与妇科手术
• 盆腔粘连患者中
79%有妇产科手术史
• 其它因素：子宫内膜异位症、感染、异物等
开腹术后粘连发生率
手术方式 卵巢手术 输卵管手术 肌瘤剔除 子宫内膜异位 病例数 55 66 26 28 发生粘连率 (%) 75 76 68 82
Azziz R. et al. Surg Gynecol Obstet 1993;177:135-139. 1993;40:45-50. Franklin R.R. et al. Obstet Gynecol 1995;86:335-340. Larsson B. et al. Fertil Steril 1995;63:709-714.
*循证级别陈述和分级建议，参考加拿大预防保健工作组标准
中国专家共识——精细的手术操作
预防粘连的手术操作基本原则：
① 减少腹膜损伤；② 充分止血；③ 防治感染。
医生应尽量采用微创的方法来减少粘连形成的风险 （证据质量II-1，推荐分类B）。 手术时应尽量减少组织损伤以减少术后粘连的风险。预防 措施包括：仅在安全完成手术前提下必要时进行组织填塞、
挤压和操作。(证据质量III，推荐分类B)
透明质酸发现及其独特功能
透明质酸钠（HA）广泛分布于人和动物皮肤、玻璃体、 结缔组织、软骨和各种分泌液中； 在体内发挥重要的生理作用 生理调节作用：调节渗透压、维持细胞外空间从而达到润 滑保湿作用； 损伤修复作用：血管生成、创面/创伤愈合、抑制炎症 独特理化特性：高分子量粘弹性、分子筛及物理阻隔作用
慢性盆腔疼痛（CPP) 不育 肠梗阻
增加术中并发症（膀胱、输尿管损伤等）
再次手术
盆腔粘连与CPP的关系
40
30
所占比例 (%)
20
10
0 正常 粘连 子宫内膜异位症
盆腔粘连与不育的关系
30-40%不孕症由子宫内膜异位/感染/输卵管堵塞引起的粘
连导致
• 影响卵子排送 • 破坏输卵管功能 • 输卵管闭塞 取决于粘连的 部位、程度、致密性 及引起粘连的原因
ANGEL 欧洲妇科手术防粘连指南 2012
1） 对于预定接受开腹或腹腔镜下腹部手术的患者，应在获得知情同 意前充分与其讨论术后粘连形成的发生风险
2） 医师需在腹部外科手术中尽力减少术后粘连发生，更好地履行对 患者的关护责任
3） 医师至少应对于以下具有高度粘连形成风险的手术患者，采取常 规的防粘连策略，包括： 卵巢手术 子宫内膜异位症手术 输卵管手术 子宫肌瘤剔除术 粘连松解术
日本
妇科
昊海透明质酸钠凝胶预防术后粘连临床研究荟萃
研究者 研究名称 发表杂志 例数
乔国庆
肖刚等**
透明质酸钠预防肠粘连在阑尾切除术中的应用
医用透明质酸钠预防腹部手术后腹腔粘连的临床观察
河北医学
中华普通外科杂志 广东医学 中国医药导报 现代预防医学
188
1360 789 58 86
张伟健等 医用透明质酸钠防止腹部手术肠粘连的效果 董军响等 李艳等 宫腔镜下重度宫腔粘连分解术后两种防粘连方法的临 床分析 两种防粘连剂在腹腔镜诊治不孕症中的疗效比较
改良的美国生殖医学学会粘连分级 （American Society for Reproductive Medicine,ASRM）
术中见 无粘连 膜状 ＜25% 膜状 25-50% 膜状 ≥51% 致密 ＜25% 致密 25-50% 致密 ≥51% 评分 强度分级
0 1 2 3 4 5 6
无 轻 轻 中 中 重 重
手术方式 粘连分离 病例数 68 发生粘连率 (%) 66
卵巢手术
肌瘤剔除 子宫内膜异位
Diamond M. et al. Fertil Steril 1991;55:700-704. Keckstein J. et al. Hum Reprod 1996;11:579-582.
25
50 32
65
88 87
•Ⅰ型：新粘连形成，以前未发生粘连的部位形成粘连 – Ⅰa型：非手术操作处发生粘连 – Ⅰb型：除粘连松解术外的手术引起的粘连 •Ⅱ型：再粘连形成，粘连松解处再度形成粘连 – Ⅱa型：粘连近发生于粘连松解术处 – Ⅱb型：粘连不仅发生于粘连松解处，其它部位亦发生
中国专家共识——粘连分类及分级（二）
李艳等
术中应用透明质酸对腹腔镜治疗不孕症妊娠结局的影 响
中国妇幼保健
中国误诊学杂志
72
368
陆冬梅等 透明质酸钠预防输卵管通液术后再粘连疗效分析
黄益等
陈汉威等
透明质酸钠在阻塞性输卵管介入再通术中的应用
中国药物与临床
影像诊断与介入放 射学
358
311
输卵管阻塞介入再通术后应用透明质酸钠防止复发性 粘连的探讨 **仅选取试验观察中亚组分析的46例（HA： 23例 对照：26例）
透明质酸有效预防术后粘连 ——国外临床研究
研究者 研究名称 发表杂志
Fertility and Sterility Ellipse
例数
Hyaluronic acid fluid agents for the prevention of Mostafa adhesions after fertility-preserving gynecological surgery: a meta-analysis of randomized controlled trials. De Iaco Hyaluronan derivative gel in intrauterine adhesion prevention after operative hysteroscopy. Effectiveness of auto-crosslinked hyaluronic acid gel in the prevention of intrauterine adhesions after hysteroscopic surgery: a prospective, randomized, controlled study. Reduction of postoperative adhesions with an autocrosslinked hyaluronan gel in gynaecological laparoscopic surgery: a blinded, controlled, randomized, multicentre study.
Gehlbach D.L. et al. Int J Gynaecol Obstet
Tulandi T. et al. Obstet Gynecol 1993;82:213-215. Sekiba K. et al. Obstet Gynecol.1992;79:518-522.
腹腔镜术后粘连发生率
精细手术(meticulous surgical technique)
更为细致的建议(2007年以后)……
1. 重视手术计划，在术前充分评估风险与获益
2.
3. 4. 5. 6. 7.
减少电凝频次，缩短电凝时间，在电凝后吸走液化的组织
切割组织，减少电灼伤 缩短手术时间 需要的时候，频繁的冲洗和吸净 尽量采用腹腔镜手术 腹腔镜手术的气腹压力