抗心律失常药的分类
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（英卡尼，氟卡尼或莫雷西嗪），使室早减少≥80%， 室速减少≥90%，然后进入随机
N Engl J Med, 1991, 324: 781-788 N Engl J Med, 1992, 327：227-233
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CAST
•结果（1） ——1498例被分配在英卡尼和氟卡ห้องสมุดไป่ตู้或安慰剂组 ——总死亡率安慰剂组3.0%，用药组7.7%，RR=2.5 ——心律失常死亡安慰剂组1.2%，用药组4.5%， RR=3.6 ——用药组因心脏骤停需心肺复苏者是安慰剂组的 2.38倍 ——任何亚组分析均揭示用药组死亡率高于安慰剂组
抗心律失常药的分类
Ⅰ类：阻滞快钠通道，产生膜稳定作用 Ⅰa：改变动作电位除极，中度延长复极，心电图 PR、QRS、QT延长 Ⅰb：改变动作电位除极，缩短复极，缩短QT，提高 颤动阈 Ⅰc：明显抑制动作电位除极,对复极无作用,PR、QRS 延长, QT不变
Ⅱ类：β-受体阻滞剂 Ⅲ类：延长动作电位复极相 Ⅳ类：钙通道阻滞剂 Ⅴ类：降低舒张期缓慢除极的坡度
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抗心律失常药的分类
Ⅰa Ajmaline, Cibenzoline, Disopyramide, Hydroquinidine, Lorajmine, Pirmenol, Procainamide, Quinidine, Recainam
Ⅰb Aprindine, Barucainide, Lignocaine, Mexilitine, Phenytoin, Recainam, Tocainide
Azimilide, Bretylium, Banaftine, Cibenzoline, Dofetilide, Dronedarone, Ibutilide, Sematilide, Sotalol, Ⅳ：Cibenzoline, Diltiazem, Varapamil Ⅴ：Alinidine
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室性心律失常的危险分层和处理
无器质性心脏病的室早和室速 有器质性心脏病的室早和非持续性室速 有器质性心脏病的持续室速和室颤
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室性心律失常
▪ 一级预防
有危险因素但尚未有致命的快速室性心律失 常发作
▪ 二级预防
已有威胁生命的室性心律失常史
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一级预防研究的主要对象
▪ 无威胁生命快速室性心律失常发作史 ▪ 心肌梗塞后 ▪ 心力衰竭，EF↓↓ ▪ 频发室早伴晚电位阳性、HRV↓ ▪ 电生理诱发 +
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CAST
•结果（2） ——1374例进入莫雷西嗪试验 ——14天心脏骤停安慰剂组0.5%，用药组 2.6%，RR=5.6 ——2年生存率二组无异 ——莫雷西嗪组非致命性副作用明显多于安慰 剂组
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抗心律失常药物的分类与临床
Sicilian gambit分类 ——根据药物作用的离子通道、受体 和跨膜泵分类 ——分类更加科学、准确 ——实践中难以应用和普及
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室性心律失常的治疗
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室性心律失常的分类
以心脏基础分类 ——不合并器质性心脏病 ——合并器质性心脏病
以预后分类 ——良性：无器质性心脏病者发生的室 性心律失常， 一般为室性早搏或短阵室性心动过 速。 ——潜在恶性：有器质性心脏病，其心律失常为室性 早搏或无症状的短阵室性心动过速。 ——恶性：有器质性心脏病，其心律失常为持续室性 心动过速或心室颤动。
• 室性早搏确实可以与某些心血管系统的疾病并存， 但互相之间却没有因果关系
• 医生应当进行详细的工作以确定早搏是否属于良
性。
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无器质性心脏病的室性早搏
• 首先要使患者明了早搏的良性本质，打消其各种顾虑， 进行心理治疗，
• 从预后角度讲不支持抗心律失常药物治疗 • 对症状明显而一时无法耐受者，可以首选β-受体阻滞剂 • 可短时间应用抗心律失常药，可选Ib类（如美西律）和Ic
Ⅰc Diprafenone, Encainide, Flecainide, Indecainide,Lorcainide, Pilsicainide, Propafenone, Recainam
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抗心律失常药的分类
Ⅱ：所有β-受体阻滞剂，Sotalol, Bretylium Ⅲ：Acecainide, Almokalant, Amiodarone,
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无器质性心脏病的室速
预防复发的药物治疗： ——对右室流出道室速，β-阻滞剂，维拉帕米和地尔 硫卓。如果无效，可换用Ic类（如普罗帕酮、氟卡尼） 或Ia类（如普鲁卡因胺，奎尼丁）药物，胺碘酮和索他 洛尔的有效率为50%左右 —— 对 左 室 特 发 性 室 速 ， 可 选 用 维 拉 帕 米 ， 160320mg/天 ——特发性室速（右室流出道和左室分支性）可用射 频消融根治，成功率很高
类（如普罗帕酮）以缓解症状，以利患者逐渐适应和耐 受 • 不宜选用Ia类或III类药物 • 尽量不要用数早搏或Holter的方法来评价所谓的“治疗 效果”
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无器质性心脏病的室速
发作时的治疗： ——对起源于右室流出道的特发性室速可选 用维拉帕米、普罗帕酮、β-阻滞剂、腺苷或利 多卡因。顽固者也可用电转复，心室快速刺激 ——对左室特发性室速，首选维拉帕米静脉 注射，普罗帕酮也有效 ——持续发作时间过长且有血流动力学改变者 宜电转复
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室性心律失常的危险分层和处理
无器质性心脏病的室早和室速 有器质性心脏病的室早和非持续性室速 有器质性心脏病的持续室速和室颤
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无器质性心脏病的室性早搏
良性室性早搏的确定：
• 应该避免将器质性心脏病漏诊的情况
• 目前存在的更明显的问题是将这种早搏作为器质 性心脏病的诊断根据。
• 年轻人中往往被诊为心肌炎，老年人常被诊为冠 心病
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CAST
•观察疾病：冠心病并室性心律失常 •目的：在心肌梗死病人中，评价抑制无症状或轻症室性
心律失常是否可降低心律失常死亡 •设计： 随机，开放-双盲，安慰剂对照，多中心试验 •病人：2309例心肌梗死后6天～ 2年，室早≥6次/小时，
梗死后90天以上者要求LVEF≤0.40 •治疗：开放期15天，使用3种抗心律失常药中的一种
N Engl J Med, 1991, 324: 781-788 N Engl J Med, 1992, 327：227-233
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CAST
•结果（1） ——1498例被分配在英卡尼和氟卡ห้องสมุดไป่ตู้或安慰剂组 ——总死亡率安慰剂组3.0%，用药组7.7%，RR=2.5 ——心律失常死亡安慰剂组1.2%，用药组4.5%， RR=3.6 ——用药组因心脏骤停需心肺复苏者是安慰剂组的 2.38倍 ——任何亚组分析均揭示用药组死亡率高于安慰剂组
抗心律失常药的分类
Ⅰ类：阻滞快钠通道，产生膜稳定作用 Ⅰa：改变动作电位除极，中度延长复极，心电图 PR、QRS、QT延长 Ⅰb：改变动作电位除极，缩短复极，缩短QT，提高 颤动阈 Ⅰc：明显抑制动作电位除极,对复极无作用,PR、QRS 延长, QT不变
Ⅱ类：β-受体阻滞剂 Ⅲ类：延长动作电位复极相 Ⅳ类：钙通道阻滞剂 Ⅴ类：降低舒张期缓慢除极的坡度
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抗心律失常药的分类
Ⅰa Ajmaline, Cibenzoline, Disopyramide, Hydroquinidine, Lorajmine, Pirmenol, Procainamide, Quinidine, Recainam
Ⅰb Aprindine, Barucainide, Lignocaine, Mexilitine, Phenytoin, Recainam, Tocainide
Azimilide, Bretylium, Banaftine, Cibenzoline, Dofetilide, Dronedarone, Ibutilide, Sematilide, Sotalol, Ⅳ：Cibenzoline, Diltiazem, Varapamil Ⅴ：Alinidine
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室性心律失常的危险分层和处理
无器质性心脏病的室早和室速 有器质性心脏病的室早和非持续性室速 有器质性心脏病的持续室速和室颤
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室性心律失常
▪ 一级预防
有危险因素但尚未有致命的快速室性心律失 常发作
▪ 二级预防
已有威胁生命的室性心律失常史
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一级预防研究的主要对象
▪ 无威胁生命快速室性心律失常发作史 ▪ 心肌梗塞后 ▪ 心力衰竭，EF↓↓ ▪ 频发室早伴晚电位阳性、HRV↓ ▪ 电生理诱发 +
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CAST
•结果（2） ——1374例进入莫雷西嗪试验 ——14天心脏骤停安慰剂组0.5%，用药组 2.6%，RR=5.6 ——2年生存率二组无异 ——莫雷西嗪组非致命性副作用明显多于安慰 剂组
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抗心律失常药物的分类与临床
Sicilian gambit分类 ——根据药物作用的离子通道、受体 和跨膜泵分类 ——分类更加科学、准确 ——实践中难以应用和普及
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室性心律失常的治疗
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室性心律失常的分类
以心脏基础分类 ——不合并器质性心脏病 ——合并器质性心脏病
以预后分类 ——良性：无器质性心脏病者发生的室 性心律失常， 一般为室性早搏或短阵室性心动过 速。 ——潜在恶性：有器质性心脏病，其心律失常为室性 早搏或无症状的短阵室性心动过速。 ——恶性：有器质性心脏病，其心律失常为持续室性 心动过速或心室颤动。
• 室性早搏确实可以与某些心血管系统的疾病并存， 但互相之间却没有因果关系
• 医生应当进行详细的工作以确定早搏是否属于良
性。
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无器质性心脏病的室性早搏
• 首先要使患者明了早搏的良性本质，打消其各种顾虑， 进行心理治疗，
• 从预后角度讲不支持抗心律失常药物治疗 • 对症状明显而一时无法耐受者，可以首选β-受体阻滞剂 • 可短时间应用抗心律失常药，可选Ib类（如美西律）和Ic
Ⅰc Diprafenone, Encainide, Flecainide, Indecainide,Lorcainide, Pilsicainide, Propafenone, Recainam
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抗心律失常药的分类
Ⅱ：所有β-受体阻滞剂，Sotalol, Bretylium Ⅲ：Acecainide, Almokalant, Amiodarone,
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无器质性心脏病的室速
预防复发的药物治疗： ——对右室流出道室速，β-阻滞剂，维拉帕米和地尔 硫卓。如果无效，可换用Ic类（如普罗帕酮、氟卡尼） 或Ia类（如普鲁卡因胺，奎尼丁）药物，胺碘酮和索他 洛尔的有效率为50%左右 —— 对 左 室 特 发 性 室 速 ， 可 选 用 维 拉 帕 米 ， 160320mg/天 ——特发性室速（右室流出道和左室分支性）可用射 频消融根治，成功率很高
类（如普罗帕酮）以缓解症状，以利患者逐渐适应和耐 受 • 不宜选用Ia类或III类药物 • 尽量不要用数早搏或Holter的方法来评价所谓的“治疗 效果”
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无器质性心脏病的室速
发作时的治疗： ——对起源于右室流出道的特发性室速可选 用维拉帕米、普罗帕酮、β-阻滞剂、腺苷或利 多卡因。顽固者也可用电转复，心室快速刺激 ——对左室特发性室速，首选维拉帕米静脉 注射，普罗帕酮也有效 ——持续发作时间过长且有血流动力学改变者 宜电转复
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室性心律失常的危险分层和处理
无器质性心脏病的室早和室速 有器质性心脏病的室早和非持续性室速 有器质性心脏病的持续室速和室颤
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无器质性心脏病的室性早搏
良性室性早搏的确定：
• 应该避免将器质性心脏病漏诊的情况
• 目前存在的更明显的问题是将这种早搏作为器质 性心脏病的诊断根据。
• 年轻人中往往被诊为心肌炎，老年人常被诊为冠 心病
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CAST
•观察疾病：冠心病并室性心律失常 •目的：在心肌梗死病人中，评价抑制无症状或轻症室性
心律失常是否可降低心律失常死亡 •设计： 随机，开放-双盲，安慰剂对照，多中心试验 •病人：2309例心肌梗死后6天～ 2年，室早≥6次/小时，
梗死后90天以上者要求LVEF≤0.40 •治疗：开放期15天，使用3种抗心律失常药中的一种