甲状腺功能亢进

甲状腺功能亢进

入院记录

主诉：心慌、乏力、怕热、多汗4月。

现病史：患者4月前无明显诱因出现乏力、心悸、怕热、多汗、消瘦，体重下降约5kg,伴烦躁易怒、夜间失眠、多梦，伴咽部不适，吞咽时阻挡感，无呼吸困难，无明显多食，无下肢突发无力瘫痪，伴月经不规律，经量减少，周期无变化。当时未在意，未行任何诊治，4天前至胜利油田中心医院就诊，测甲功示：TSH 0.01uIU/ml，FT3 13.96pg/ml，FT4 3.57pg/ml。诊断为“甲状腺功能亢进症”，当时患者拒绝行任何治疗。现患者为行系统诊治而入院，门诊以“甲状腺功能亢进症”收住入院。患者自患病以来，进食可，大小便正常。

既往史：既往体健，无手术外伤史，无重大精神创伤史，无食物及药物过敏史。预防接种史不详。

个人史：出生生长于原籍，无外地久居史，生活规律，无烟酒等不良嗜好，无毒物接触史。

月经婚育史：月经15，2-4天/28-30天，2009-10-30，规律，量中等，色鲜红，无痛经史，近4月月经史见现病史。适龄结婚，夫妻和睦,育2女，孩子及丈夫均健康。

家族史：家族中无类似病人，无结核及肝炎患者,无家族性及遗传性疾病史。体格检查

T 36.2 ℃ P 112 次/分 R 21 次/分BP 100/78 mmHg 青年女性，发育正常，营养中等；神志清，精神可，甲亢面容，自主体位，查体合作。全身皮肤粘膜无黄染、水肿及紫癜，皮肤潮湿多汗。全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅形态正常，五官端正；双眼无突出，眼征，双眼细颤征(-)，瞳孔等大等圆,对光反射灵敏；听力良好，外耳道无分泌物，乳突无压痛；鼻无异常分泌物，通气良好；口唇无紫绀，咽无充血，扁桃体不大。颈软，气管无明显移位，颈静脉无怒张。甲状腺Ⅱº肿大，双侧对称，呈弥漫性，质韧，未触及震颤，未闻及血管杂音。胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干、湿性啰音，无胸膜摩擦音。心率89次/分，律齐，第一心音亢进，心脏各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平坦，无肌紧张，未见胃形及肠型；全腹无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及；无移动性浊音，肠鸣音2-3次/分。脊柱及四肢无畸形，脊柱正常生理弯曲，双下肢无水肿，双手细颤征(-)，毛细血管搏动征(-),可触及水冲脉。腹壁反射、肱二头肌、肱三头肌以及跟、膝腱反射正常，Babinski征(-)，Oppenheim 征(-)，kernig征(-)，Brudzinski征(-)，脑膜刺激征（-）。

辅助检查

时间项目结果医院

2009-10-29 甲功 TSH 0.01uIU/ml，FT3 13.96pg/ml，

FT4 3.57pg/ml。

胜利油田中

心医院

2009-10-29 心电图窦性心动过速。胜利油田中心医院

初步诊断:

甲状腺功能亢进症首程

病例特点：

1.中年女性,既往体健。

2.患者4月前无明显诱因出现乏力、心悸、怕热、多汗、消瘦，体重下降约5kg,伴烦躁易怒、夜间失眠、多梦，伴咽部不适，吞咽时阻挡感，无呼吸困难，无明显多食，无下肢突发无力瘫痪，当时未在意，未行任何诊治，4天前至胜利油田中心医院就诊，测甲功示：TSH 0.01uIU/ml，FT3 1

3.96pg/ml，FT4 3.57pg/ml。诊断为“甲状腺功能亢进症”，当时患者拒绝行任何治疗。现患者为行系统诊治而入院，门诊以“甲状腺功能亢进症”收住入院。患者自患病以来，进食可，大小便正常。

3.T 36.2℃P 112次/分R 21次/分BP 100.0/78.0mmHgBP 。甲亢面容。皮肤潮湿多汗。双眼细颤征(-)。咽部发红，扁桃体无肿大。甲状腺Ⅱº肿大，双侧对称，呈弥漫性，质韧，未触及震颤，未闻及血管杂音。双手细颤征(-)，毛细血管搏动征（-）。双下肢无水肿，双足背动脉搏动可。

4.辅助检查：（胜利油田中心医院，2009-10-29）甲功：TSH 0.01uIU/ml，FT3 13.96pg/ml，FT4 3.57pg/ml。心电图：窦性心动过速。

初步诊断：甲状腺功能亢进症

诊断依据：1、中年女性,既往体健。怕热、多汗、心慌、乏力4月。

2、BP 100.0/78.0mmHg。甲亢面容。皮肤潮湿多汗。双眼细颤征(-)。甲状腺Ⅱº肿大，双侧对称，呈弥漫性，质韧，未触及震颤，未闻及血管杂音。双手细颤征(-)，毛细血管搏动征（-）。双下肢无水肿，双足背动脉搏动可。

3、（胜利油田中心医院，2009-10-29）TSH 0.01uIU/ml，FT3 13.96pg/ml，FT4 3.57pg/ml。

鉴别诊断：

（1）结节性甲状腺肿：可出现甲状腺肿大，但一般无怕热、多汗、心悸等症状，甲功多数正常，吸碘率可升高，单无高峰前移，核素扫描可见核素分布不均，增强和减弱区呈灶状分布。

（2）糖尿病：亦可出现乏力，多食，消瘦，但典型病人有多尿、多饮，同时血糖水平升高，而甲状腺一般无明显肿大，甲状腺功能正常。

诊疗计划：(1)Ⅲ级护理，低碘饮食。

(2)完善检查，明确病人目前病情;

(3)做吸碘率，看是否适合服碘131治疗；

(4)对症治疗。

一般护理记录：患者因怕热、多汗、心慌、乏力4月,门诊以“甲状腺功能亢进症”于08:45步行入院。查体：T 36.2℃P 112次/分R 21次/分BP 100/78mmHg ,中年女性，神清语利，甲亢面容，皮肤潮湿多汗，咽部发红，扁桃体无肿大，甲状腺Ⅱ°肿大，质韧，未闻及血管杂音，入院后给予低碘饮食指导，遵医嘱用药，嘱勿私自外出，留陪人。

无手术、危重护理记录