抗凝药物治疗的评价与监测

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内皮损伤诱发血栓形成示意图
胶原
ADP
血小板 激活
TXA 2
血小板 聚集
凝血酶IIa 纤维蛋白原 纤维蛋白
组织 因子
凝血 瀑布
凝血酶原 II
血栓
Pollack CV, et al. The Journal of Emergency Medicine. 2008(34)4: 417-428
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血小板无法修复大损伤
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肝素
? 起效快，抗凝作用强 ? 需要严格监测凝血指标 ? 主要副作用：出血（约5-20% ）
肝素诱发血小板减少综合症（HIT ）（约5-10% ）
监测指标 ? 激活的部分凝血活酶时间（APTT ）:延长1.5~2.5倍 ? 活化凝血时间（ACT ）：在体外循环中360-450' ? 抗凝血酶（AT ：A） ? BPC
抗凝药物治疗的评估与监测
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哪些病人治疗涉及抗凝？
? 房颤 ? ACS ? 脑梗塞 ? DIC ? VTE: DVT 、PTE ? CRRT ? 血流动力学检测技术 ? 围手术期抗凝药物的调整 ……
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重症患者治疗的新模式
? “监测---治疗---监测---治疗”
? 滴定性的目标性治疗 通过连续性的监测患者对治疗的反应性，
不断调整治疗方案，以达到治疗目标
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抗凝的目标性治疗
? 评估：需不需要抗凝治疗？
How ?
有无禁忌症？
? 抗凝治疗的实施 应用时机
Who When : timing
选择药物及剂量 监测治疗效果：临床及实验室指标
有无治疗并发症
Which What dose
? 调整治疗 ：动态连续
? 治疗目标
危重病人抗凝治疗评估与实施
? 血小板体积小，凝聚速度慢
? 血小板聚集早期是牢固的，之后变得疏松不稳 定
? 血小板为凝血因子提供反应平台
初步止血
继发凝血
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抗凝血药的种类
间接凝血酶和间接Xa因子抑制剂： ? 普通肝素 与抗凝血酶结合 ? 低分子肝素，磺达肝葵钠 直接凝血酶和直接Xa因子抑制剂： ? 利伐沙班、阿哌沙班、依杜沙班、奥米沙班 ? 水蛭素、比伐卢定 ? 阿加曲班（诺保思泰） 维生素K抑制剂 ? 华法林
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根据APTT 结果调整静脉肝素剂量的方法
最初24h每4-6h测定，达到稳定水平后，每天测定 过量可用鱼精蛋白中和
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低分子肝素（LMWH ）
? 按体重给药 ? 一般不需要检测APTT 和调整剂量
过度肥胖 孕妇 出血风险高 肾功能不全（Ccr ＜30ml/min) 用量大 ? 5~7天内无需监测BPC
检测 血浆抗Xa因子活性 (0.5-1.5U/ml)
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