优势病种优化之膝痹病(膝关节骨性关节炎)临床诊疗方案.

优势病种优化之膝痹病(膝关节骨性关节炎临床诊疗方案

骨性关节炎又称骨关节病、退行性关节病、增生性关节病、肥大性关节病、是一种常见的慢性、进展性关节疾病。其病理特点为关节软骨变性、破坏、软骨下骨硬化、关节边缘和软骨下骨反应性增生、骨赘形成。本病应属中医“痹症”范畴。

一.诊断

参照中华医学会骨科学分会《骨关节诊治指南》(2007年版进行诊断。

二.中医治疗

(一辨证论治

1.风寒湿痹证:肢体关节酸楚疼痛、痛处吲定,有如刀割或有明显重着感或患处表现肿胀感,关节活动欠灵活,畏风寒,得热则舒。舌质淡,苔白腻,脉紧或濡。

治法:散寒除湿,祛风通络。

推荐方药:防己黄芪汤合防风汤加减。防风10g,防己10g,黄芪10g,羌活10g,独活10g,桂枝10g,

加减:关节肿胀或积液,可加茯苓30g、泽泻20g;如服药后有咽干、咽痛者,可酌加玄参10g、麦冬10g、知母10g。

中成药:可选用具有祛风通络、散寒除湿功效的中成药,追风透骨丸、风湿骨痛液、蠲痹口服液等。

2.风湿热痹证:起病较急,病变关节红肿、灼热、疼痛,甚至痛不可触,得冷则舒为特征;可伴有全身发热,或皮肤红斑、硬结。舌质红,苔黄,脉滑数。

治法:清热疏风,除湿止痛。

方药:大秦艽汤加减。秦艽15g 当归12g 甘草6g 羌活12g 防风9g 白芷12g 熟地10 茯苓9g 石膏30g 川芎9g 白芍12g 独活9g 黄芩12g 生地12g 白术12g 细辛3g

加减:关节热甚加忍冬藤30g,关节肿胀明显加防己15g、生米仁30g,关节游走痛加海风藤15g。

中成药:可选择具有清热除痹,通经活络功效的中成药,正清风痛宁、追风透骨丸、通络开痹片、四妙丸、三妙丸等

3.瘀血闭阻证:曾有外伤或扭伤史,或痹病反复发作,日久入络,关节刺痛,掣痛,疼痛较剧,痛有定处或痛而麻木,不得屈伸,或关节僵硬变形,关节及周围皮色暗紫,舌体暗紫或有瘀点、瘀斑,苔白而干涩,脉细涩。

治法:活血化瘀,通络止痛。

方药:身痛逐瘀汤加减。当归15g、川芎10g、桃仁10g、红花10g、羌独活各15g、乳香6g、没药6g、五灵脂10g、川牛膝10g、全蝎6g、蜈蚣2条、穿山甲10g、炙甘草6g。

加减:痛在腰腿者,加乌梢蛇10g 、土鳖虫10g;痛在肩颈者,加片姜黄15g 、葛根15g。

中成药:可选择具有祛风除湿,活血止痛功效的中成药,大活络丹、小活络丹、舒筋活血片、九味通痹散等,

4.肝肾亏虚证:骨关节疼痛日久不愈,反复发作,时轻时重,致骨节变形,筋脉拘急,肌肉萎缩,难以屈伸,腰酸肢冷,尿少便溏,或心悸气短,或头晕耳

鸣,舌质淡白,或舌红少津,脉沉细,或沉细而数。

治法:滋补肝肾,强壮筋骨,兼以祛风散寒除湿。

方药:独活寄生汤加减。独活10g、寄生20g 、杜仲15g、怀牛膝15g 、川断

15g 、秦艽15g 、防风10g 、细辛3g 、当归10g 、白芍10g 、生地10g 、党参

15g、云苓15g 、炙甘草6g、川芎10g 、肉桂6g。

加减:腰膝疼痛较重者,加骨碎补20g、补骨脂10g、狗脊20g;兼头晕耳鸣者,加天麻15g、枸杞子15g。

中成药:可选择具有补肝肾、强筋骨的中成药,壮骨关节丸、筋骨痛消丸、尪痹冲剂等。

对各证型膝骨关节炎可选择丹红注射液、丹参注射液或血塞通注射液等活血化瘀类注射剂静滴。

(二中药外治疗法

中药外用治疗膝骨关节炎,通过药物适当的配伍,具有明显的促进血液循环,改善软骨细胞和组织的血液供应,从而减少局部无菌性炎症反应,解除病变部位的肌肉痉挛,减轻炎性物质对神经根和周围组织的刺激,缓解和消除临床症状,收到满意疗效。常见的方法有以下几种:

1. 膏药贴敷:中药膏药贴敷是中医治疗骨关节炎的最为常见、也是非常有效的方法之一,且种类繁多,可供广大患者选择。常用膏药包括通络祛痛膏(骨质增生一贴灵、狗皮膏、活血止痛膏、麝香壮骨膏、奇正消痛贴等等。通过局部贴敷疏通经络,祛除风寒湿,消肿止痛, 能够有效缓解关节轻中度疼痛,且不良反应轻微,注意局部皮肤过敏者慎用。

2. 中药热敷治疗:是用加热的中药液敷于患处,以治疗疾病的方法。将已配制好的中药热敷液加热至60~70℃,把纱布充分浸润后,敷于患病关节,可用有加热效果的治疗仪置放于纱布垫之外(如场效应治疗仪,以保持其热度,还能起到双重治疗的效果。一般30~60min/次,1次/d。

3. 中药熏洗疗法:将诸药置于盆中,加水1500〜2000ml煎沸20〜30分钟,将患肢放在盆口上方高于药液30cm左右,并在膝关节处盖上毛巾,熏蒸10〜15分钟〔注意防止烫伤〕,待药液温度在60℃左右时,将患膝放入盆中浸洗,边洗边按摩膝关节,并做主动伸屈关节的运动至药液变凉。每日早、晚各熏洗1次,每日1剂,10剂为1疗程。也可借助腿浴治疗器、熏蒸床(坐式〉等设备进行治疗。

外洗方:麻黄20g,桂枝20g,细辛10g,制南星20g,威灵仙20g,白芷20g,鹿含草

20g,花椒10g。

4. 直流电中药离子导入法:利用直流电场的作用,使药物离子经过皮肤或粘膜进入人体,达到治疗疾病的目的,称为直流电离子导入疗法。离子导入的优点是药物在局部组织浓度较高,作用持续时间长,且导入的是药物的有效成分,同时兼有直流电和药物的综合作用。我们在临床实践中,采用直流电中药离子导入疗法,辅助治疗骨关节炎,收到很好的疗效。

(三针灸疗法

在治疗骨关节炎时,多采取“以痛为输”的取穴方法,也就是局部选取痛点针刺,一般不局限于某一经络,同时结合远道取穴调节脏腑虚实,疏通经络气血,两者相辅相成,提高疗效。也可以结合神经节段和神经干的走行路线取穴。

1.体位:坐位或仰卧位,膝关节屈曲90°

2.取穴

局部取穴:阳陵泉、阴陵泉、足三里、犊鼻穴、膝眼。

远道取穴:昆仑、悬钟、三阴交、太溪。

3.方法:进针前穴位皮肤碘酒消毒,再用75%乙醇脱碘消毒;采用指切或夹持进针法,垂直于皮肤进针,针刺深度按部位不同在10-25mm范围,捻转得气(局部痠,胀,重,麻感后留针,留针20分钟后起针,起针后以消毒棉球轻压针孔约3分钟。每次 20分钟,每周治疗2次。