膝关节骨性关节炎诊治进展

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生化改变
骨性关节炎原发性生化改变表现为， 骨性关节炎原发性生化改变表现为，软骨基质蛋 白多糖生物合成和分解异常 生物合成和分解异常， 白多糖生物合成和分解异常，软骨细胞不能合成 正常的具有长链结构的透明质酸和聚氨基葡萄糖 透明质酸和聚氨基葡萄糖， 正常的具有长链结构的透明质酸和聚氨基葡萄糖， 由此产生的短链蛋白多糖聚合物 短链蛋白多糖聚合物从胶原网状结构 由此产生的短链蛋白多糖聚合物从胶原网状结构 中逸出，导致关节软骨局部软化、失去弹性、 中逸出，导致关节软骨局部软化、失去弹性、磨 损及结构破坏。 损及结构破坏。 继发反应有超氧化物自由基、 继发反应有超氧化物自由基、胶原酶和磷脂酶的 激活，进一步导致软骨的损伤并引发关节相邻骨 激活， 骼的骨性关节炎反应。 骼的骨性关节炎反应。
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临床表现
膝关节骨性关节炎主要症状是疼痛、肿胀、 膝关节骨性关节炎主要症状是疼痛、肿胀、畸形 疼痛 和功能障碍等 和功能障碍等。
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1.、疼痛 、 几乎所有病例都有膝部疼痛， 几乎所有病例都有膝部疼痛，根据疼痛程度 从轻微到严重可分为五度 活动痛 持续痛 夜间痛
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1、关节活动协调性异常即运动节律改变，如关节 、关节活动协调性异常即运动节律改变， 打软、滑落感、跪倒感、错动感，以及交锁、 打软、滑落感、跪倒感、错动感，以及交锁、弹 响或摩擦音等。尤其上下台阶或走不平的路时， 响或摩擦音等。尤其上下台阶或走不平的路时， 患者常常突然自觉患膝有一种要跪倒的滑落感， 患者常常突然自觉患膝有一种要跪倒的滑落感， 由于不稳而担忧。 由于不稳而担忧。
膝关节骨性关节炎诊治进展
丽水市人民医院骨科 温州医学院附属六院 王济纬 主任医师 wjwa@21cn.com
定义: 骨性关节炎（OA.Osteoarthritis） 是一组具有不同病因学但 却有相似的生物学、 却有相似的生物学、形态 学及临床特征的疾病。 学及临床特征的疾病。 疾病的整个过程不仅影响 到关节软骨， 到关节软骨，还涉及整个 关节，包括软骨下骨、 关节，包括软骨下骨、韧 关节囊、 带、关节囊、滑膜及关节 周围肌肉。 周围肌肉。
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2、运动能力减弱：包括关节僵硬、不稳，活动范 、运动能力减弱：包括关节僵硬、不稳， 围减少，及生活和工作能力下降等。 围减少，及生活和工作能力下降等。 3、关节僵硬，系指经过休息，尤其是当膝关节长 、关节僵硬，系指经过休息， 时间处于某一体位时，自觉活动不利， 时间处于某一体位时，自觉活动不利，特别是起 动困难，或称之为胶滞现象。 动困难，或称之为胶滞现象。股四头肌力量减弱 也能引起伸膝受限。 也能引起伸膝受限。骨性关节炎所引起的多系膝 关节活动范围减少，很少使关节强直不能活动。 关节活动范围减少，很少使关节强直不能活动。
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主动活动痛:重于被动活动痛， 主动活动痛 重于被动活动痛，因主动肌肉收缩加 重于被动活动痛 重了关节负担产生疼痛。 重了关节负担产生疼痛。 静止痛:膝关节长时间处于某一静止体位或夜间睡 静止痛 膝关节长时间处于某一静止体位或夜间睡 觉时疼痛，又称为休息痛 与静脉血液回流不畅， 休息痛。 觉时疼痛，又称为休息痛。与静脉血液回流不畅， 造成髓腔及关节内压力增高有关。 造成髓腔及关节内压力增高有关。常需经常变换 体位，才得缓解。 体位，才得缓解。
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分类
原发性
局部性： 局部性：髋、膝、足 全身性：手指、 全身性：手指、脊柱
继发性： 继发性：
外伤性、先天性（局部的髋臼发育不良、全身的粘多糖体病） 外伤性、先天性（局部的髋臼发育不良、全身的粘多糖体病） 代谢性（痛风、假性痛风等） 代谢性（痛风、假性痛风等） 骨坏死、 骨坏死、各种关节炎后遗症
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活动痛: 膝关节处于某一静止体位较长时间， 活动痛 膝关节处于某一静止体位较长时间，刚一开始变 换体位时疼痛，活动后减轻，负重和活动多时又加重。 换体位时疼痛，活动后减轻，负重和活动多时又加重。 负重痛: 由于加重了膝关节负荷而引起的膝痛。上下楼、 负重痛 由于加重了膝关节负荷而引起的膝痛。上下楼、 上下坡时或由坐位或蹲位站起时痛，或是拉孩子、 上下坡时或由坐位或蹲位站起时痛，或是拉孩子、提担重 物时膝痛。游泳、骑自行车时膝不痛，如坐在戏剧院内， 物时膝痛。游泳、骑自行车时膝不痛，如坐在戏剧院内， 由于座位限制较长时间被迫屈膝，精神又集中于看戏， 由于座位限制较长时间被迫屈膝，精神又集中于看戏，戏 终人散突然站起，会感到骤然膝痛，甚至有跪落感， 终人散突然站起，会感到骤然膝痛，甚至有跪落感，称为 "戏剧院膝痛征 ，它是始动痛与负重痛的共同作用所致。 戏剧院膝痛征"， 戏剧院膝痛征 它是始动痛与负重痛的共同作用所致。 若负重前站起，先活动一下不负重的腿膝， 若负重前站起，先活动一下不负重的腿膝，再站起则疼痛 就会减轻或不痛。 就会减轻或不痛。
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4度：重度疼痛: 负重和作各种动作时强烈疼痛， 度 重度疼痛 负重和作各种动作时强烈疼痛， 以致妨碍活动，影响生活，常需服止痛药。 以致妨碍活动，影响生活，常需服止痛药。休息 后虽然可能减轻，但仍然疼痛，或有自发痛。 后虽然可能减轻，但仍然疼痛，或有自发痛。 5度：剧烈疼痛:无论休息还是作何种动作都强烈 度 剧烈疼痛 无论休息还是作何种动作都强烈 疼痛，以致不能活动，生活不能自理， 疼痛，以致不能活动，生活不能自理，不得不服 止痛药，甚至服药也仍然疼痛，干扰休息和睡眠。 止痛药，甚至服药也仍然疼痛，干扰休息和睡眠。
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2.肿胀 肿胀 由于软组织变性增生 关节积液及滑膜肥厚、 软组织变性增生、 由于软组织变性增生、关节积液及滑膜肥厚、脂 肪垫增大等致，甚至是骨质增生、骨赘引起。较 肪垫增大等致，甚至是骨质增生、骨赘引起。 等致 多见的是两种或三种原因并存。 多见的是两种或三种原因并存。 以髌上囊及髌下脂肪垫肿胀较多见， 以髌上囊及髌下脂肪垫肿胀较多见，也可以是全 膝肿胀。 膝肿胀。 肿胀分为三度:略比健侧肿胀为轻度 略比健侧肿胀为轻度， 肿胀分为三度 略比健侧肿胀为轻度，肿胀达到与 髌骨相平为中度，高出髌骨为重度。 髌骨相平为中度，高出髌骨为重度。以轻度和中 度肿胀多见。也有表现为局限性肿胀者。 度肿胀多见。也有表现为局限性肿胀者。
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发病因素（二）
诱发因素： 诱发因素：
关节损伤， 关节损伤，肌肉无力 气候因素：常居潮湿、寒冷环境的人多有症状。 气候因素：常居潮湿、寒冷环境的人多有症状。与温 度低，引起血运障碍有关。 度低，引起血运障碍有关。 关节反复受压：日本人,僧人 关节反复受压：日本人 僧人 关节过度活动
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疼痛特点 疼痛多与气温、气压、环境、情绪有关， 疼痛多与气温、气压、环境、情绪有关，秋冬加 天气变换时加重。 重，天气变换时加重。 疼痛多位于髌股之间或髁骨周围，和膝关节内侧。 疼痛多位于髌股之间或髁骨周围，和膝关节内侧。 膝外侧或后侧较少。两处或两处以上疼痛， 膝外侧或后侧较少。两处或两处以上疼痛，或疼 痛部位不定，经常变换者也不少见。 痛部位不定，经常变换者也不少见。
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骨性关节炎有不同的名称
因其外观多伴有关节肥大或畸形， 因其外观多伴有关节肥大或畸形，故有人称之为 变形性关节炎，也有人称之为肥大性关节炎 肥大性关节炎。 变形性关节炎，也有人称之为肥大性关节炎。 因其从关节软骨退化开始，故有人称之为退行性 因其从关节软骨退化开始，故有人称之为退行性 关节炎，也称之为骨关节病 骨关节病。 关节炎，也称之为骨关节病。 现在多数称之为骨性关节炎 骨性关节炎， 现在多数称之为骨性关节炎，
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发病因素（一）
危险因素： 危险因素：
年龄：年龄增加，软骨下滋养血管数量下降， 年龄：年龄增加，软骨下滋养血管数量下降，软骨生 理、生化改变 种族：西方人髋OA多，东方人膝 种族：西方人髋 多 东方人膝OA多 多 肥胖： 肥胖：关节负重过度 性别：女性的发病率为男性的8倍 性别：女性的发病率为男性的 倍 关节先天/后天畸形 后天畸形： 关节先天 后天畸形：关节受力不当 引起软骨变形
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实验室检查
全身状况多属正常。 全身状况多属正常。 状况多属正常 关节滑液分析也正常 清晰、淡黄、粘稠度高， 分析也正常， 关节滑液分析也正常，清晰、淡黄、粘稠度高， 白细胞计数常在1000以内，偶尔可以达到几千， 以内， 白细胞计数常在 以内 偶尔可以达到几千， 主要为单核细胞。偶然见粘蛋白凝块坚实。 主要为单核细胞。偶然见粘蛋白凝块坚实。有时 可见到红细胞， 可见到红细胞，软骨和纤维碎屑
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1度：不痛:由于膝部其它症状而求医，活动不 度 不痛 由于膝部其它症状而求医 由于膝部其它症状而求医， 偶有疲劳感，或沉重感，或不适感。 痛，偶有疲劳感，或沉重感，或不适感。 2度：轻度疼痛: 各种动作刚一开始时稍有疼痛，完全能 度 轻度疼痛 各种动作刚一开始时稍有疼痛， 够忍受，不妨碍生括与工作，或劳累后或远行后疼痛。 够忍受，不妨碍生括与工作，或劳累后或远行后疼痛。 3度：中度疼痛: 步行时疼痛，短时间休息后可以减轻或 度 中度疼痛 步行时疼痛， 消失。疼痛已引起患者注意，或干扰其情绪， 消失。疼痛已引起患者注意，或干扰其情绪，但尚能完成 各种活动，生活尚可。疼痛尚能忍受， 各种活动，生活尚可。疼痛尚能忍受，不需服用或需偶尔 服用止痛药。妨碍运动，甚至影响工作。 服用止痛药。妨碍运动，甚至影响工作。
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流行病学
骨性关节炎主要见于老年人。 骨性关节炎主要见于老年人。骨性关 主要见于老年人 节炎导致的痛苦和残疾严重地损害患 者的生活质量， 者的生活质量，并成为我们社会的一 个最严重的社会经济负担之一。 个最严重的社会经济负担之一。 Badley报道 岁以上的人，80%以上 报道60岁以上的人 报道 岁以上的人， 以上 在膝关节、髋关节、 在膝关节、髋关节、脊柱和手可见骨 性关节炎X线征象 其中20%有疼痛 线征象， 性关节炎 线征象，其中 有疼痛 和活动受限。目前， 和活动受限。目前，骨性关节炎是最 常见和最重要的关节疾病， 常见和最重要的关节疾病，也是引起 老年人病残的最主要原因。 老年人病残的最主要原因。
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3.畸形 畸形
膝内翻畸形（见图） 膝内翻畸形（见图）
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4.功能障碍 功能障碍 骨性关节炎所引起的功能障碍可分为关节活动协 骨性关节炎所引起的功能障碍可分为关节活动协 调性异常及关节屈伸活动范围减少的改变。绝大 调性异常及关节屈伸活动范围减少的改变。 的改变 多数属于功能受限， 多数属于功能受限， 很少见到关节功能永久性完全丧失者。 很少见到关节功能永久性完全丧失者。
加重因素
关节生物力学环境改变 代谢/内分泌障碍 代谢 内分泌障碍 关节营养障碍
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病理及生化改变
骨性关节炎的病变中心是软骨损伤。 骨性关节炎的病变中心是软骨损伤。 软骨损伤 疾病的第一征象是胶原纤维支架的分离。 胶原纤维支架的分离 疾病的第一征象是胶原纤维支架的分离。破损软 骨承受应力的能力下降，导致软骨下骨承受相对 骨承受应力的能力下降， 微骨折。 较多的应力而发生微骨折 较多的应力而发生微骨折。修复后的骨组织失去 正常的弹性，引发关节软骨的进一步损伤。 正常的弹性，引发关节软骨的进一步损伤。
OA病人中65岁以上的 占90%
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病 因
从发病原因本病分为原发性和继发性两种。 从发病原因本病分为原发性和继发性两种。 原发性 两种 原发性骨性关节炎又称特发性骨性关节炎 特发性骨性关节炎。 原发性骨性关节炎又称特发性骨性关节炎。多见 于体力劳动者，血压高者，妇女， 岁以上 岁以上， 于体力劳动者，血压高者，妇女，50岁以上，体 型肥胖的患者。膝关节最常见。 型肥胖的患者。膝关节最常见。原发性骨性关节 炎通常进展缓慢，而且不太严重。 炎通常进展缓慢，而且不太严重。 继发性骨性关节炎也很常见，常继发于关节畸形、 继发性骨性关节炎也很常见，常继发于关节畸形、 关节损伤、关节炎症或其它伤病，又称创伤性关 关节损伤、关节炎症或其它伤病，又称创伤性关 节炎 。