术后镇痛方法的研究近况

多问题之一 ,日益显得重要 。近年来随着对疼痛机制的进一 物 ,如中枢作用的阿片类药 、α2 - 肾上腺素能受体激动药物 、
步认识及药物学 、分子生物学 、生物工程医学研究的深入 ,在 NMDA 受体拮抗药物 。目前预先镇痛的方法有[7 ] : (1) 区域神
这方面新的措施和方法不断出现 ,现将有关术后镇痛方法的 经阻滞 ,包括椎管内神经阻滞 。(2) 预先使用 NSA IDs。(3) 预
3. 1 病人自控镇痛技术 ( Patient - controlled analgesi2
a ,PCA) : PCA 是近年来临床广泛应用的一种减轻术后急性 疼痛的方法 ,其基本的含义 : 是以最小剂量的镇痛药物 ,在病 人需要时经由特殊的装置由病人本人及时给药 ,以获得理想 的止痛效果[11 ] 。60 年代以前静脉注射吗啡是主要解决术后 急性疼痛的方法 ,随着 60 年代人工合成的镇痛药哌替啶应用 于临床 ,肌注哌替啶 1mg/ ml 基本上作为术后镇痛的一种常 规 。70 年代初 Shechzen 提出按需镇痛 (On - demand analgesia) 这一概念后 ,PCA 逐渐应用于临床 。之后随着电子计算机技 术与现代医学的紧密结合 ,PCA 得到了迅猛发展 ,并取得了良 好的临床效果 。PCA 的优点[12 ] : (1) 药物能够按照规定的时 间和浓度进行输注 ,从而减少了用量 ,增加了药物的疗效和安 全性 ,且最大限度的避免了副作用 。(2) 打破了传统上由医务
起的制动 ,可增加围术期的并发症 ,如深静脉血栓 、肺部感染 减轻细胞炎症的作用 ,主要使用非甾体抗炎药物 (NSA IDs) 、局
等 ,剧烈的疼痛亦可诱发心脑血管意外 ,影响术后病人的转 麻药 、有外周作用的阿片类药物 ; 针对中枢敏感化问题 ,除了
归 。因此 ,术后急性疼痛的治疗和处理 ,做为围术期治疗的诸 采用上述两类方法外 ,应着手使用作用于脊髓水平以上的药
增加 ,产生异常疼痛 (Allodymia) ; 另一方面可产生痛觉过敏 , 局麻药 、阿片类药物 、NSA IDs、NMDA 受体拮抗药 、α2 - 肾上腺
不仅对来自损伤区的刺激反应增强 ,而且对来自损伤区周围 素能受体激动药物 ,即平衡镇痛 (Balance analgesia) [2 ] 。(3) 在 未损伤区的刺激反应也增强 ,且产生再生或持久性疼痛[6 ] 。 某一部位联合 应 用 不 同 的 镇 痛 药 , 如 在 外 周 可 以 联 合 使 用 因此 ,要消除或减轻术后的疼痛 ,就必须预先阻断或减少手术 NSA IDs、局麻药 、外周作用的阿片类药物 ;在脊髓水平联合使 切割和炎症反应这两个阶段的伤害性刺激的传入 ,从而防止 用局麻药 、α2 - 肾上腺素能受体激动药 、阿片类药物 、NMDA 或减轻中枢敏感化 ,达到良好的术后镇痛 ,预先镇痛就是基于 受体拮抗药 ;在大脑水平联合应用阿片类药物 、NMDA 受体拮 这一目的的 。目前临床上预先镇痛的方法多种多样 ,但基本 抗药 。总之 ,联合镇痛的基本原则就是利用药物之间的协同
卡因浸润联合硬膜外布比卡因加吗啡用于上腹部手术 ; Ka2 vanagh 等[10 ]将全身吗啡和吲哚美辛肋间神经阻滞 、芬太尼输 注联合应用于开胸手术 。临床研究和动物试验均证实该措施
镇痛效果显著 ,归纳起来联合镇痛的方法有 : (1) 术前 、术中 、 术后联合应用镇痛药或术前联合应用镇痛药 。(2) 联合应用 作用于外周神经末梢 、脊髓水平 、大脑皮层水平的镇痛药 ,如
释放大量的细胞炎症介质 ,如钾离子 、缓激肽 、P 物质 、组织胺 、 效果 ,因而多模式的联合镇痛做为一种术后疼痛治疗措施逐
氢离子 、嘌呤 、细胞因子 、神经生长因子 、还有花生四烯酸经环 渐为临床所关注 。目前世界麻醉医师联合会针对手术引起的
氧化酶和脂氧化酶途径的代谢产物及降钙素基因相关肽 。这 急性疼痛提出了三阶梯治疗方案 ,即术后镇痛的第一阶段 (疼
药物
吗啡 哌替啶 芬太尼 纳布啡 丁丙诺啡 喷他佐 曲马多
药物浓度 ( mg/ ml)
1 10 0. 01 1 0. 03 10 10
次给药量 ( mg)
0. 5 - 2. 0 5 - 25
0. 01 - 0. 02 1- 5
0. 03 - 1 5 - 30 20 - 50
锁定时间 ( min) 5 - 10 5 - 10 3 - 10 5 - 15 8 - 20 5 - 15 10 - 15
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·综 述·
ຫໍສະໝຸດ Baidu
术后疼痛是每一个术后病人必须面对的问题 ,是手术继 的原则是 : (1) 减轻伤害性刺激的传入 。(2) 降低外周敏感化 。
发反应的一种类型 。术后疼痛不仅给病人带来痛苦 ,而且常 (3) 降低中枢敏感化 。减轻伤害刺激的主要方法是应用局麻
引起患者精神上 、心理上的伤害及体力的消耗 。惧怕疼痛引 药行神经阻滞或微创手术 ;减轻外周敏感化 ,应集中于阻断或
反复的伤害性刺激在传递过程中 ,致使 As 和 C 纤维末梢释放 痛药 。因此多模式的联合镇痛措施用于术后急性疼痛的处理 兴奋氨基酸 (谷氨酸) 、神经激肽 A 、速激肽物质 P ,这些物质作 颇具前景 。联合镇痛的方法多种多样 , Mogensen 等[9 ] 将布比
用于脊髓背角神经元 N - 甲基 - D - 天门冬氨酸 ( NMDA) 受 体和速激肽受体 ,使脊髓背角神经元渐进的持续地处于去极 化状态 ;从而使脊髓背角神经元兴奋性和反应性增加而致中 枢敏化 ;亦就是通过脊髓背角机制产生的“中枢敏感化”,且脊 髓神经元的兴奋呈“上发条”( Wind - up) 效应[5 ] 。上述结果 , 一方面致使手术后对正常的非伤害性刺激和阈上刺激反应性
亦即“致痛因子”的作用 ,后者引起的疼痛可维持至术后较长 果 ,而副作用最小 。近年来 ,随着疼痛机理研究的深入 ,认识
一段时间 。在手术中 ,组织损伤和损伤产生炎症反应时 ,损伤 到在疼痛形成过程中 ,不仅有其外周机制参与 ,也和中枢机制
的组织细胞和炎症细胞 ,如肥大细胞 、巨噬细胞 、淋巴细胞等 有关[4 ] 。因此 ,采用单一的镇痛模式 ,并不能达到有效的镇痛
些细胞炎症介质亦称“致敏因子”( Sensitive soup) [4 ] ,其可直接 痛强烈阶段) ,主要联合应用强效阿片类类镇痛药物 、局麻药 、
作为化学感受性刺激传入 ,也可使高阈值的 As 和 C 纤维伤害 外周性镇痛药 ;术后镇痛的第二阶段 ,主要联合应用外周性镇
性感受器发生敏化 ,造成外周敏感化 。同时 ,手术过程中低频 痛药及弱的阿片类药物 ;术后镇痛的第三阶段 ,应用外周性镇
5- 6 1- 4 1- 4
注 : 3 亦可为 1 %利多卡因或 0. 1 % - 0. 25 %罗哌卡因
最大量 (ml) 4 - 15 4 - 15 4 - 10 4 - 15 4 - 10
锁定时间 (min) 15 - 30 10 - 30 10 - 30 10 - 30 10 - 30
人员给药的镇痛模式 ,病人可以自行参与给药 ,避免了病人对 镇痛药需求的个体差异 ,病人可以在不同时刻 ,不同疼痛强度 下获得及时 、迅速 、有效的镇痛效果 。目前 , PCA 在临床应用 中有以下几种类型[13 ,14 ] : (1) 硬膜外 PCA ( PCEA) 。( 2) 静脉 PCA ( PCIA) 。(3) 外周神经阻滞 PCA ( PCNA) 。(4) 皮下 PCA ( PCSA) 。(5) 经鼻腔给药的 PCA 。用于 PCA 的装置类型比较 多 ,大体上主要有经微电脑控制的输注装置和一次性便携随 弃式装置两类[13 ] 。PCA 所用的装置由三部分组成 : (1) 注药 泵 ; (2) 自动控制装置 ; (3) 输注管道 。PCA 基本的实施程序 为[15 ] :患者感知疼痛时 ,首次由医护人员给予负荷剂量 (Load2 ing does) 或以一定的速度泵注药物 ,以便在较短的时间内使镇 痛药物在血液中达到有效镇痛浓度 ,迅速止痛 ;以后由患者本 人根据疼痛的程度自我调节用量 ,维持血中镇痛药物在最低 有效镇痛浓度 (Minimal effect analgesia concentration ,M EAC) 水 平 ,从而达到个体化用药的目的 。PCA 所用的药物和给药模 式多种多样 ,能用于 PCA 的药物有吗啡 、芬太尼 、哌替啶等阿 片类药物以及酮洛酸 、双氯酚酸钠等 NSA IDs 和布比卡因等局 麻药 。不同类型的 PCA 选择的药物不同 (见表 1) [16 ] 。
的最大顾虑 就 是 不 同 药 物 联 合 应 用 时 各 种 药 物 副 作 用 的 叠
表 2 PCIA 阿片类药物应用方案
加 ,而致严重并发症的发生 ,如呼吸抑制 、低血压 、胃肠道反 应 。因此 ,平衡镇痛的措施应为首选 。
3 新型的给药途经
随着对镇痛药药效 、药代动力学研究的深入以及电子计 算机技术和医学生物技术在医学领域中的应用 。在镇痛方法 学研究中 ,探索出了许多新型有效的给药途径 。针对术后急 性疼痛的治疗 ,病人自控镇痛技术及简便 、无创 、有效的经皮 肤 、鼻腔粘膜给药的途径和方法 ,为目前临床广泛应用 。
的 ,后经 Woolf 和 Wall 重新提出并加以发展[1 ] 。其基本的含 前联合应用作用于不同部位的镇痛药物 。
义是在手术切割之前就利用镇痛药物对伤害性感受刺激予以 2 联合镇痛 (Combination analgesia)
阻断 ,从而增强术后镇痛或减轻术后疼痛[2 ] 。这一新的治疗
联合镇痛的基本含义就是联合作用于不同部位和水平的
宁夏医学杂志 2002 年 4 月第 24 卷第 4 期 Ningxia Med J ,Apr. 2002 ,Vol 24 ,No. 4
文章编号 :1001 - 5949 (2002) 04 - 0253 - 03
术后镇痛方法的研究近况
闵红星 , 施伟忠 (审校)
[ 关键词 ] 手术后期间 ;镇痛 [ 中图分类号 ] R614 [ 文献标识码 ] A
和相加作用 ,以最小的镇痛剂量来达到最有效的镇痛效果 ,而
[ 作者单位 ]宁夏医学院附属医院 ,宁夏 银川 750004
避免每一种药物单独应用时与剂量相关的副作用 。联合镇痛
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宁夏医学杂志 2002 年 4 月第 24 卷第 4 期 Ningxia Med J ,Apr. 2002 ,Vol 24 ,No. 4
措施的理论依据就是疼痛的“中枢敏感化”机制[3 ] 。因为手术 镇痛药 ,利用它们之间的相加和协同的镇痛作用 ,采用不同的
引起的伤害性刺激 ,首先来源于切割切口时组织和神经的损 方法 ,将它们应用于整个围术期的一种镇痛措施 ,亦称为多模
伤 ,继而来源于组织损伤后释放的参与炎症反应的炎症介质 , 式镇痛[8 ] 。其目的就是以最小剂量来获得最理想的镇痛效
表 3 PCEA 的用药方案
镇痛药物
负荷量 PCA 量 持续量 (ml) (ml) (ml)
0. 1 - 0. 25 %布比卡因 3 + 芬太尼 (2. 5 - 5μg/ ml)
5- 6 1- 4 0- 4
0. 1 - 0. 25 %布比卡因 3 + 哌替啶 (1. 0 - 2. 5mg/ ml)
5- 6 1- 4 0- 4
0. 1 - 0. 25 %布比卡因 3 + 吗啡 (0. 05 - 0. 1mg/ ml)
3- 5 1- 4 0- 4
0. 1 - 0. 25 %布比卡因 3 + 丁丙诺啡 (15 - 30μg/ ml)
3- 6 1- 4 0- 4
0. 1 - 0. 25 %布比卡因 3 + 曲马多 (10mg/ ml)
近况介绍如下 。
先使用中枢性镇痛药 ,如阿片类药物 、NMDA 受体拮抗药如氯
1 超前镇痛 ( Preemptive analgesia)
胺酮 、金刚烷胺 、右甲吗喃等 。(4) 采用联合镇痛措施 ( Combi2
超前镇痛这一概念最早是由 Crile 通过临床观察后提出 nation analgesia) [2 ] ,临床上可选用术前 、术后联合用药 ,也可术