口腔颌面外科病例书写及入科

入院记录的格式（三）

体格检查 专科情况 实验室及特殊检查（主要的阳性及 阴性结果） 摘要 初步诊断: 1． 2． 医师签名：
主 诉（一）

定义：患者就诊的主要症状或体征+持续的时间（起病 到就 诊的时间）。 内容： 1．感觉异常：如电击样疼痛 2．功能障碍：吞咽困难、不能闭眼 3．身体某部形态异常： 颈前肿大、下颌骨膨隆等 4．其他：消瘦、食欲不振


第十四条 门（急）诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时
完成。
病历书写基本规范 门（急）诊病历书写内容及要求

第十五条 急诊留观记录是急 诊患者因病情需要留院观察
期间的记录，重点记录观察
期间病情变化和诊疗措施， 记录简明扼要，并注明患者 去向。抢救危重患者时，应 当书写抢救记录。门（急） 诊抢救记录书写内容及要求 按照住院病历抢救记录书写




入院记录的格式（一）
（24小时内完成，一般由实习医师书写）
一般资料 姓名 年龄 民族 籍贯 入院时间 病史叙述者

性别 婚姻 职业 住址 记录日期 可靠程度
入院记录的格式（二）



主诉 现病史 既往史 系统查询 个人史 婚姻史 月经史、生育史 家族史
主 诉 （三）
特殊情况：
（1）患者如无症状，可用： 摄片时发现多生牙。 体检发现颈部淋巴结肿大1月。
判定法律责任的重要依据 医疗保险付费的凭据 医院等级评审的基础资料
病历书写应适应新形势
医疗事故处理条例 执业医师法 关于民事诉讼证据的若干规定 —— 举证倒置

患者对病历资料的知情




中国大陆 中国台湾 法国 美国 荷兰 瑞典 意大利 比利时
复印病历中的客观资料 复印病历中的客观资料 复印 查阅、复印 查阅、复印 查阅、复印 查阅、复印 查阅、复印
口腔颌面外科病历书写及入科培训
昆明医科大学第四附属医院 口腔外科 张 亮

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1、病历书写基本规范 2、无菌操作 3、手术室外科洗手 4、常见手术器械及使用方法 5、外科常用的缝合方法
一、 病历书写基本规范
病历书写的意义

真实反映患者病情


反映医疗质量、学术水平和管理水平

治疗计划：局部治疗 3%双氧水冲洗，上碘甘油。如形成脓肿及时切开引流。
全身治疗 抗生素应用及全身支持疗法。 待炎症消退后切除盲袋或拔除阻生齿
门诊病历举例（2）

主诉：上前牙因撞击疼痛1小时。 现病史：一小时前患者因打蓝球时不甚撞击至上前牙， 感觉患牙有伸长感，咬合痛来院就诊。 既往史：否认有牙痛史和其他疾患史。 检查：右上1 牙冠完整，轻度松动，龈缘少量出血， 叩（+）。冷热诊反应迟钝，X：未见根折情况，牙周 膜间隙轻度增宽。


既往史：有牙疼痛史，否认重大疾患史。
检查：左侧面部稍肿，颌下淋巴结有压痛， 张口轻度受限，左 下8 牙周牙龈红肿，探诊易出血，可探到阻生的左下 8 ，有脓液 溢出。X检查：左下8 近中低位阻生，融合根，左下7 远中邻面 未见龋坏。
诊断：左下8 冠周炎

鉴别诊断：1.颌智齿冠周炎合并面颊瘘或下颌第一磨牙颊侧瘘时，可被误认为第 一磨牙的炎症。 2.与下第二磨牙远中颈部龋引起的牙髓炎或牙槽脓肿相鉴别。 3.应与第三磨牙区牙龈的恶性肿瘤相鉴别。

第十五条 抢救危重患者时， 应当书写抢救记录。对收入急 诊观察室的患者，应当书写留 观期间的观察记录。
内容及要求执行。
门诊病历举例（1）

主诉：左下磨牙后区胀痛，咀嚼、吞咽时疼痛加重来诊。
现病史：患者一周前感觉左下磨牙区不适，近两天来感觉胀痛明 显，咀嚼、吞咽时疼痛加重，有张口不适来院就诊。

诊断：右上1 牙震荡

治疗计划：患牙调牙合，松牙固定，该牙修息， 定期复查做牙髓活力测试，如牙变色及时做根 管治疗。
住院病历书写格式

住院病历排序
1. 体温单（逆序） 2. 医嘱单（逆序） 3. 入院记录（再入院或多次入院记录） 4. 病程记录（顺序） 5. 病例讨论记录（顺序） 6. 会诊记录（逆序） . 7. 手术记录 8. 麻醉记录 9. 麻醉医师术前、术后访视记录 10. 手术安全核查表 11. 手术风险评估表 12. 手术患者交接单 13. 手术知情同意书 14. 各种知情同意书（或告知书） 15. 化验粘贴单（顺序） 16. 医学影像检查报告(包括 XX线、超声、CT、磁共振等检查报告单) 17. 心电图 18. 病理报告单 19. 其他辅助检查单 20. 患者入院评估单 21. 护理观察单 22. 住院病人入院证
主 诉（二）

要求：
1．主诉要简明扼要，不＞20字 2．有明确的意向性：可指向何系统的疾病。 如：咳嗽、咳痰3个月，咯血2天 3. 不用诊断用语，不能用病名代症状 4. 能反应疾病起病方式 如：持续时间为1h——急性 持续时间为20年——慢性

用患者的语言，简明扼要地记录。 例如：“左上后牙遇冷热痛一周”， “左舌缘溃烂3个月余”。 “被工地跳板击伤头面部半日余” “唇裂术后畸形25年” “先天性唇部裂开8个月”

门诊手册封面内容应当包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或
住址、药物过敏史等项目。
病历书写基本规范
门（急）诊病历书写内容及要求

第十三条 门（急）诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记 录。 初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、 既往史，阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果，诊断及治 疗意见和医师签名等。 复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、病史、 必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见和医师签 名等。 急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。
病历书写基本规范 门（急）诊病历书写内容及要求
第十一条 门（急）诊病历内容包括门（急）诊病历首页（门 （急）诊手册封面）、病历记录、化验单（检验报告）、医学影

像检查资料等。

第十二条
门（急）诊病历首页内容应当包括患者姓名、性别、
出生年月日、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过 敏史等项目。