提高医疗质量保障医疗安全.pptx

病历中的低级错误比比皆是，后果严重！
1、一般信息错误（姓名、性别、年龄、婚否 等）
2、男性病人或小儿病人出现月经生育史。 3、既往史中都是否认任何相关疾病描述，诊 断中突然出现慢病的诊断。 4、心电图是心房纤颤，查体是心率整齐，更 无脉搏短绌。 5、将上一个病人的病历做模板进行复制，病 历中未进行仔细修改，出现许多令人啼笑皆非的 内容。
⑺手术结束后客观向家属交代手术情况
8、加强术后安全管理，确保 手术治疗效果。
⑴是否对手术病人进行安全交接 ⑵是否在手术结束后及时书写手术记录 ⑶是否加强对术后病人巡查，及时发现 手术并发症 ⑷麻醉医师你是否按照规定进行了术后 回访
⑸是否在术后向患者及其家属交待病情 及注意事项
⑹是否在出现手术并发症时及时组织救 治
5、切实履行知情告知，重要 事宜告知到位。
⑴是否准备完善的知情同意书 ⑵是否明确被告知的对象是谁 ⑶是否明确由谁进行知情告知 ⑷是否将重要手术风险告知到位 ⑸替代检查治疗方案你告知病人及家属 了吗？
⑹昂贵的自费项目有书面知情同意吗？ ⑺是否因为是熟人或朋友而忽视告知义 务 ⑻高风险手术是否书面报告医务科审批 ⑼主刀医师对知情同意书是否最后把关 ⑽患者及家属在得知手术风险后是否犹 豫 ⑾术前诊断的可靠性是否告知患者家属
1、认真询问病史查体，及时完 整书写病历。
⑴病历书写的内容是否真实准确
无论是管床的主管医师，还是上级医师 及科室主任，每一例患者入院后，对于患者 的病情必须进行全面了解和认真书写病历。 确保病历的真实性、准确性，诊断的完整性、 处置的合理性及书写的及时性。
2、重视生命体征变化，及时识 别重危病人。
⑵入院诊断是否准确和完整
外科系统患者往往同时存在慢性内科 疾病，多数患者仍在药物维持治疗阶段， 对于这些入院准备进行手术的病人，主管 医师务必问清楚相关疾病的情况，在既往 史中认真书写，在查体中认真描述相关体 征，入院诊断力求全面、准确、完整，主 次分明。
2、完善各项术前检查，及时追 踪检查结果。
7、加强手术术中管理，安全 核查落实到位。
⑴是否进行手术部位标记
⑵是否按照手术安全核查制度进行三次 手术安全核查
⑶是否在手术方式变更时再次进行告知 并取得书面同意
⑷是否在手术误伤周围器官需扩大手术 范围时告知患者家属
⑷ 是否在手术发生意外时及时报告
⑸是否在术中输血或用药时按照要求进 行查对
⑹ 是否将术中切除的病理标本向患者或 家属展示
主要内容
一、临床科室质量及安全管理 二、如何做好医护合作？临床与医技合
作？ 三、如何面对及处理医疗纠纷？
一、临ห้องสมุดไป่ตู้科室质量及安全管理
（一）手术病人的质量及安全管理 （二）非手术病人的质量及安全管理
（一）手术病人的质量及安全管理
1、认真询问病史查体，及时完 整书写病历。
⑴病历书写的内容是否真实准确
⑵是否落实术前讨论制度来确保手术安 全。
⑶对于合并疾病或原有基础疾病是否进 行认真评估
⑷对于本科室手术能力的评估
4、切实落实会诊制度，尽力降低手 术风险。
⑴是否请相关基础疾病的科室会诊 ⑵涉及多科疾病风险极大是否申请全院 会诊 ⑶会诊医师是否履行职责 ⑷是否重视会诊科室的意见和建议 ⑸院外教授会诊是否经过医务科
要高度重视急诊病人及重危病人的生命 体征和病人的精神状态。生命体征的微小变 化可能是患者病情危重或恶化的早期表现， 生命体征不稳定的患者处置不及时可能失去 最佳救治时机，外出检查如果没有相应的保 护措施肯定会出现意外，这方面的教训是非 常多的。
⑴关注血压变化
对于危重患者使用监护仪来测血压，极有可能 造成误判，多次出现病人已经休克但监护仪测出 的是正常范围的血压。早期休克的患者血压可能 在正常范围内，既往有高血压的病人发生休克了 而血压也可能在正常范围内，这些都是需要我们
⑺是否注意做好手术病人各种管路的安 全管理
⑻是否在出现非计划再次手术时及时报 告医务科
⑼是否在发生纠纷后及时完善病历
内科系统开展介入手术、内镜镜下 治疗、有创检查等病人越来越多，这 些手术病人同样要按照以上要求管理 病人，保障安全。
介入手术 内镜下检查治疗手术 超声及CT引导下手术
（二）非手术病人的安全管理重点
发生重大医疗纠纷主要原因
1、手术及有创操作发生并发症或医疗 损害，患者及家属难以接受。
知情告知 手术管理 个体原因 2、年轻医务人员对病情认识评估不到 位，误诊、漏诊及延误诊治导致严重后果。 技术水平 工作作风及责任心 医院安全管理防线
工作重心前移：从处置医疗纠纷到 防患医疗纠纷。
严格执行医疗管理的核心制度 提高业务技能及保障医疗质量 优化服务流程及改善服务态度 换位思考站在病人角度想问题
⑴术前检查是否完整全面 ⑵检查的目的或项目是否明确 ⑶术前是否及时追踪检查结果 ⑷患者拒绝进行必做的检查是否签字 ⑸检查结果与诊断不符时是否查找原因 ⑹是否全面评估检查结果及时修正诊断 ⑺检查结果影响手术时是否及时处置复 查并与家属沟通
3、认真进行病情评估，严 格掌握手术指征。
⑴对本次入院手术的主要疾病是否进行 认真评估：
无论是管床的主管医师，还是上级医师 及科室主任，每一例准备手术患者入院后， 对于患者的病情必须进行全面了解、查体、 分析和认真书写病历。
特别提醒
四肢外伤病人未进行全面仔细查体， 容易漏诊肝脾破裂、肋骨骨折并血胸等疾 病，导致患者抢救不及时死亡 ！！
全面仔细查体和及时进行相关检查 （超声、X线）至关重要。
6、落实三级医师查房，各级 医师切实履职。
⑴科室主任是否履行职责
科室主任务必把主要精力放在科室管 理上，尤其是重危病人及重大手术安全管 理上。
⑵正副主任医师及治疗小组组长
⑶主治医师及病房管床医师
病史询问是否准确；查体是否全面；病历是 否及时书写；在班是否巡查病房和及时发现问题； 检查结果是否及时追踪；主治医师是否及时查房； 危重病人是否及时向上级医师汇报，是否主动请 求上级医师查看重危病人并留下记录；病程记录 及查房记录是否及时书写并请上级医师审签；病 情变化和处置困难是否及时报告上级医师；有纠 纷苗头是否及时完善病历资料；是否及时完成上 级医师交代的工作；急会诊困难是否报告上级医 师。