加油机修理申请备案表.doc
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加油机修理申请备案表
加油站名称 修理单位 名 称
编号
修理计
量器具
有效
许可证
期
加油机 自编号 加油机 脉冲数
故障 原因 申请维 修时间 质监局 意见
电话 /传真 加油机
生产厂
编号
有效期
加油机
出厂编号
最近检定日
检定 期 情况
有效期
修理 项目
计划维修
天数
维修公司
负责人
联系电话
注： 1、更换、修理计数器（计量芯片）
、流量计、泵、油气分离器或其它需要打开铅封维修时，必须经珠
海市斗门区质量技术监督局标准与计量股备案，更换其它配件无须申报。
2、加油站需对修理单位的修理计量器具许可证进行查验，
提供修理许可证复印件，
加油站营业执照复
印一份、备案表格盖章两份。 （原厂维修理提供计量器具制造许可证）
加油站负责人： 单位盖章：
计量
器具 制造 许可 证
填报日期：年月日