慢性病管理专题知识宣讲培训课件

三早 健康筛查 健康档案 健康自检 远程会诊
规范化管理 心脑血管病
糖尿病 肿瘤 慢阻肺
康复管理 康复训练 老年护理 临终关怀
四种手段
健康促进
健康管理
疾病管理 康复护理
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二、创新式慢性病管理模式
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• 服务模式（Pattern）：分析一个系统已存 在的某些特征和解决问题的方法。
•5
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服务对象/就诊者 当之处，请联系本人或网站删除。
基本医疗： • 以60岁以上的老年人为主，占90%以上，年龄范围为50-80岁。
• 常见疾病有所谓的四大金刚“高血压、冠心病、糖尿病、COPD”等慢性
慢性病发生与发展的自然史及干预
健康
健康管理
预防干预
预防干预
疾 病
疾病管理
处于低
危险状 态
进入疾 病危险 状态
发生早 期
出现 临床 症状
疾病 发生
临床干预
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二、慢性病管理
根据疾病发生发展的自然史，采取综 合的一体化保健方式以及合理的费 用支付体系，来控制疾病的发展和 提高患者的生活质量，并有效地控 制医疗的费用。
疗花费，提高卫生资源和资金的使用效率。 疾病管理不同于其他医学专业的实践，它通过确定
目标人群，以循证医学为基础，进行临床综合分 析，协调保健服务，提供医疗支持。
创新式慢性病管理模式 本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿。文档如有不 当之处，请联系本人或网站删除。 积极的政策环境
创新式慢性病管理模式 原则
• 以病人为中心
• 循证为基础
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创新式慢性病管理模式 目的
急性问题
积极主动
无序看病 开药配药百度文库
有计划看病
药物+非药物 治疗
结局
延改降 缓善低 疾生医 病活疗 进质费 展量用
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社区
资源及政策
（提供自我管理健康教育项目）
卫生系统
卫生机构（基层医院）
支持自 改变服务 决策 临床信 我管理 提供系统 支持 息系统
有技能、 有信心
能自我管理
富有成效 的互动
的病人
结局改善，费用降低
有准备、 有积极性的 服务团队
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慢性病病人
个体随访
防保人员 或全科医生
社区
社区医院
现在传统的社区慢性病分级管理模式
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社区当卫之处，生请联服系本务人或发网站展删除。方向
四类人群
一般人群
高危人群
慢病患者
康复人群
四类措施
控制危险因素 健康教育 养生保健 健康技能 健康行为
资源及政策
（提供自我管理健康教育项目）
有技能、 有信心 能自我管理 的病人
“病人了解高血压的发 生、发展过程，明确自 己作为日常自我管理者 的责任和角色。把医务 人员看作是自己疾病管 理的指导者，而不是主 导者。在家人和保健提 供者指导下开展自我管 理活动。”
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创新式慢性病管理模式 要素
• 有效地团队合作和群组看病 • 慢性病自我管理等社区的支持 • 质量控制体系 • 卫生行政管理和医保政策支持 • 可靠和实用的病人健康档案建立 • 合理有效的信息系统
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社区
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卫生服当之务处，请提联系供本人的或网层站删次除。 结构
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社区卫当之处生，请服联系务本人的或网微站删除小。 系统
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项目 日常配药 看病治疗 静脉补液 接受康复辅导治疗 健康咨询 体检 合计
人数 372 369 174 82 75
3 1074
比例（%） 89.10 88.50 41.80 19.70 17.90 0.60
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目前医当疗之体处，系请慢联系性本病人或管网站理删随除。访制度
社区卫生当之服处，请务联系的本人微或网小站删系除。 统分析 4P
• 病人（Patient）：熟悉就诊病人，重点是 要了解社区人群中最常见的疾病。
• 服务提供者（Provider）：重点要了解“ 谁做了什么”。
• 服务流程/流程（Process）：社区卫生服 务系统中进行着许多常规的过程，分析过 程中的环节及每个活动。
病。“慢性病的治疗和管理”
• 使用最多的服务项目是“配药”和“挂盐水” ，占站点所提供服务项目
的50%以上。
基本公共卫生： 工作面向的人群范围较广，几乎涵盖管辖社区内的所有居民。
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社区居民当对之于处，全请科联系服本人务或团网站队删功除。能使用情况
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内容提要
为什么要开展慢性病的管理
创新型慢性病管理模式
创新型慢性病管理实施要点
群组看病的实施
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一、为什么要开展慢性病管理
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慢性病管理特点
• 重视疾病发生发展的全过程（高危的管理、患病 后的临床诊治、 康复、并发症的预防与治疗等）；
• 强调预防、保健、医疗等多学科的合作； • 提倡资源的早利用，减少非必需的发病之后的医