慢性病管理PPT课件

高危人群发现
• （1）各级医疗卫生机构35岁以上首诊测血压率达到90%
及以上得20分，75%-89%得15分，60%-74%得10分 ，60%以下不得分。
• （2）每2年为机关、企事业单位职工提供1次体检的单位
覆盖率达到50%及以上得20分，40%-49%得15分， 30%-39%得10分，30%以下不得分。覆盖率达到80% 及以上的附加20分，发现高危人群且实施管理的附加20 分（建立档案且有随访管理记录）。
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高危人群发现与干预
• 一、高危人群发现 • 1.具体任务 • 各级医疗卫生机构建立35岁以上人群首诊测血压制度。在
社区定期开展人群高血压、糖尿病等慢性病的筛查和主动 发现工作。机关、企事业单位每年为职工提供体检，发现 高危人群并实施管理。社区、医疗卫生机构、公共场所建 立健康指标自助检测点。
慢性病管理
管理内容
• 1、慢病组织机构建设与培训；
• 2、监测：（1）死因监测；（2）慢性病及危险因素监测
；（3）肿瘤登记；（4）心脑血管事件报告；
• 3、居民健康档案、高血压、糖尿病、重性精神病患者及
档案的规范化管理；
• 4、高危人群发现与干预：
• （1）高危人群发现：35岁首诊测血压、企事业健康体检
作的个数/辖区内医疗机构总数×100%
• 考核标准：（1）辖区内医疗机构报告覆盖率100%，心
脑血管疾病事件发生报告发生率不低于死亡率，符合上述 要求得10分，辖区内医疗机构报告覆盖率小于80%者不 得分，80%-89%得6分，90%-99%得8分。
• （2）每年度开展监测综合分析，出具分析报告。报告至
少应当涵盖监测背景、目的、方法、内容、质控与评价、 统计方法、质控和统计调整修正后的监测结果、主要发现 和建议等内容，满分10分。
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考评方式
• （1）通过现场督导、查阅相关文件、工作记录、
门诊和住院记录等考核各医疗机构心脑血管事件 报告开展情况。
• （2）通过查看监测数据分析工作记录、监测分析
报告，或抽查纸质报病卡考核相关内容。
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慢病组织机构
• 1、成立由单位主管领导为组长的慢病综合防控领导小组 • 2、有慢病管理及协调制度； • 3、专人专管，落实个人职责，做好相关工作记录； • 4、年初有慢病防控工作计划，年终有总结；
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监测
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二、肿瘤登记
• 肿瘤登记是国际公认的有关肿瘤信息的收集方法。肿瘤登
记报告是一项按一定的组织系统经常性的搜集、储存、整 理、统计分析和评价肿瘤发病、死亡和生存资料的统计机 制。肿瘤登记是国际公认的有关肿瘤信息的收集方法。工 作内容包括：
事件发生报告发生率不低于死亡率。
• （2）每年度开展监测综合分析，出具分析报告。 • 注意：理论上心脑血管疾病事件的发生率不应低于心脑血
管疾病的死亡率，如出现此种情况，则存在较为严重的数 据漏报。监测的目的是收集高质量数据并及时发布，以便 应用于卫生决策和评价效果。
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三、心脑血管事件报告
• 医疗机构报告覆盖率=医疗机构开展心脑血管事件报告工
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高危人群发现
• 2.考评指标 • （1）各级医疗卫生机构35岁以上首诊测血压率达到90%
及以上。此项为核心指标10*。
• （2）每2年为机关、企事业单位职工提供1次体检的单位
覆盖率达到50%。
• （3）在社区、医疗卫生机构、公共场所等设立健康指标
自助检测点，1年内建立至少10个，且逐年递增。
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高危人群发现
• （3）在社区、医疗卫生机构、公共场所等设立健康指标
自助检测点，1年内建立至少10个，且逐年递增得30分。 自助点可提供身高、体重、腰围、血压、血糖等测量。每 个自助检测点2分，提供全部5种自助检测服务得1分。
• （4）实施社区主动筛查高危人群附加20分。社区主动筛
查覆盖率80%及以上得20分，70%-79%得15分， 60%-69%得10分，50%-59%得5分，50%以下不得 分。
• （4）实施社区主动筛查高危人群。 • （5）干预人群重点癌症早诊率达到50%及以上。
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高危人群发现
• 3.指标依据 • 高危人群发现具体工作参照卫生部下发的《全国慢性病预
防控制工作规范》（试行）相关内容执行。慢性病高风险 人群为具有以下特征之一者：
• （1）血压水平为130-139/85-89mmHg； • （2）现在吸烟者； • （3）空腹血糖水平为6.1≤FBG<7.0mmol/L； • （4）血清总胆固醇水平为5.2≤TC<6.2mmol/L； • （5）男性腰围≥90cm，女性腰围≥85cm。
、健康自助检测点（健康小屋）、高危人群筛查与主动发 现；
• （2）高危人群干预：慢性病知晓率调查等；
• 5、患者自我管理：（1）、基本公共卫生服务均等化；（
2）患者自我管理
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百度文库
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参考资料
• 1、全国慢性病预防控制规范（试行）； • 2、国家基本公共卫生服务规范（2011年版）； • 3、黑龙江省基本公共卫生服务技术指导手册； • 4、国家慢性非传染性疾病综合防控示范区考核评价工作
• （5）干预人群重点癌症早诊率达到50%及以上附加20分
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• 4.计算公式说明
• （1）首诊测血压率=首诊测量血压人数/首诊总人数
×100%。首诊测血压指全科诊室（内、外、妇科）、慢 性病管理室、中医门诊等科室，把35岁以上病人首诊测血 压做为常规检查内容，并在门诊日志和病历中记录血压值 。本年度第一次到该医疗机构来就诊即为首诊。
手册（试行）；
• 5、绥芬河市政府购买城乡社区国家基本公共卫生服务项
目实施方案及绩效考核办法；
• 6、重性精神疾病管理治疗工作规范； • 7、重性精神疾病管理治疗服务规范； • 8、参加省级慢病业务培训教材。
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培训督导频率
• 1、对全市医疗机构慢病工作人员培训4次； • 2、对三家报卡医院每季度一次督导培训； • 3、对两个中心和卫生院每两月督导培训一次。
• 一、登记资料的收集：人口资料、新发病例资料、基本项
目、死亡资料；
• 二、报告卡验收、报告卡编码、死亡补充发病、剔除重复
卡、肿瘤病例的随访；
• 三、登记资料的分析和报告撰写
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三、心脑血管事件报告
• 收集辖区内所有医疗机构报告的心脑血管事件。每年分析
监测数据并撰写监测分析报告。
• 考核指标： • （1）辖区内医疗机构报告覆盖率100%，心脑血管疾病