家庭健康评估问卷简化版

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家庭健康风险评估记录

评估家庭：

评估家庭医生：

评估时间：年月日

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户主姓名：联系电话：家庭医生：

家庭住址：徐汇区街道居委会路（弄、村）号室

A部分家庭主要成员的基本情况：（01填写户主情况）

（备注：慢性病是指患有高血压、糖尿病、冠心病、恶性肿瘤、脑卒中、COPD等慢性疾病；精神或心理疾患；肥胖；主要健康问题是指不良饮食习惯（如嗜盐、嗜甜食等）；缺乏或不运动；失眠等影响家庭成员个体的主要健康问题；）

B部分家庭结构及功能评价

家庭结构评价

B1.目前您的家庭生活周期处于：（）（1）新婚期（2）首孩出生期（3）学龄前儿童期（4）学龄儿童期（5）青少年期（6）孩子离家创业期（7）退休期

B2.您的家庭类型属于：（）（1）核心家庭（2）主干家庭（3）联合家庭（4）单身家庭（5）单亲家庭（6）群居体（7）其他B3.您家庭的权力主导者是：

（1）父亲（2）母亲（3）女儿（4）儿子（5）爷爷/外公（6）奶奶/外婆（7）其他：

B4.您家庭的权力结构为：（）（1）传统权威型（2）工具权威型（3）分享权威型（4）情感权威型

家系图

1. 用方形和圆形图分别表示男女性别，图形内加斜线表示患者，图形内加×表示已去世；

2. 用线段表示家庭成员的关系型态或者状况：实线代表已婚，虚线代表同居，男左女右;

3. 从夫妇关系衍生下来的孩子以线段相连，亲生子女以实线相连，收养关系以虚线相连；

4. 夫妇分居和离婚用“/”和“//”符号表示 ,孩子以出生时间从左到右排列,死亡的家庭成员在方形或圆形图上用“×”表示；

5. 与患者共同居住的家人用实线圈在一起。

家系图简要说明：

家庭功能评价

B5.适应度当我遇到问题时，可以从家人那里得到满意的帮助：（）（1）经常这样（2分）；（2）有时这样（1分）；（3）几乎很少（0分）；

B6.合作度我很满意家人与我讨论各种事情以及分担问题的方式：（）（1）经常这样（2分）；（2）有时这样（1分）；（3）几乎很少（0分）；

B7.成熟度当我希望从事新的活动或发展时，家人都能接受并给予支持：（）（1）经常这样（2分）；（2）有时这样（1分）；（3）几乎很少（0分）；

B8.情感度我很满意家人对我表达感情的方式及对我情绪的反应：（）（1）经常这样（2分）；（2）有时这样（1分）；（3）几乎很少（0分）；

B9.亲密度我很满意家人与我共度时光的方式：（）（1）经常这样（2分）；（2）有时这样（1分）；（3）几乎很少（0分）；

B10.家庭关怀指数评分（APGAR）得分：分

B11.家庭功能：（）

（1）7-10分，家庭功能良好（2）4-6分，家庭功能中度障碍（3）0-3分，家庭功能严重障碍

C部分家庭健康情况评估结果

C1.目前您的家庭健康管理分类为：（）（1）健康型家庭（2）高危型家庭（3）患病型家庭（4）疾病恢复期和残疾（失能）型家庭（5）其他类型家庭

C2.本次评估发现的主要健康问题：（可多选）：（）（1）家庭成员慢性病的患病、护理照顾问题；（2）家庭发展的阶段性问题；（3）家庭功能障碍；（4）家庭资源缺乏；（5）家庭危机压力；（6）家庭成员心理健康问题；（7）吸烟；（8）酗酒；（9）缺乏或不运动；（10）超重或肥胖；（11）高盐、高脂饮食；（12）嗜甜食；（13）失眠；（14）不良疾病行为（疑病、讳疾忌医、不遵从医嘱、自暴自弃等）；（15）其他；（97）暂无影响家庭健康问题。

C3对您及您家庭的健康建议如下：