家庭健康评估表 - 360文档中心

老年人健康状况量化表(包含评分)

老年人健康状况量化表(包含评分)老年人健康状况量化表（包含评分）为了全面评估老年人的健康状况，本量化表综合考虑了多个方面的指标，包括生理、心理、社交和生活质量等方面。

通过各部分的评分，可以帮助医生、家人或老年人自身更好地了解和评估健康状况，从而制定合适的保健计划或干预措施。

一、基本信息1.1 姓名1.2 年龄1.3 性别1.4 联系方式1.5 家庭住址二、生理健康指标2.1 身高（cm）2.2 体重（kg）2.3 血压（mmHg）2.4 脉搏（次/分钟）2.5 视力（用视力表测试结果表示）2.6 听力（用听力表测试结果表示）2.7 糖尿病（是/否）2.8 心脏病（是/否）2.9 呼吸系统疾病（是/否）三、心理健康指标3.1 情绪状态（用标准化的情绪量表测试结果表示）3.2 认知功能（用标准化的认知功能测试结果表示）3.3 生活自理能力（用日常生活活动能力量表测试结果表示）四、社交活动指标4.1 家庭和朋友聚会频率（每周/每月）4.2 参与社区活动频率（每周/每月）4.3 互联网使用频率（每天/每周）五、生活质量指标5.1 健康状况满意度（1-5分，1分为非常不满意，5分为非常满意）5.2 生活满意度（1-5分，1分为非常不满意，5分为非常满意）5.3 睡眠质量（1-5分，1分为非常差，5分为非常好）六、综合评分根据上述各个方面的评分，可以计算出老年人的健康状况综合评分，以帮助更好地理解其健康状况。

6.1 生理健康评分6.2 心理健康评分6.3 社交活动评分6.4 生活质量评分6.5 综合评分总分：最后，请医生或评估者根据评分结果对老年人的健康状况进行分析和总结，并给出相应的保健建议或干预措施。

医生/评估者签名：日期：。

2-家庭评估详解

一、医生应具备的能力
有能力解决各种问题；以家庭的方式进行感情沟通；有能力控制其成员的行为，
理解成员间的感情联系和自主性；
二、家庭评估适应证
l频繁的急性发病 l无法控制的慢性病 l经常主诉身体不适 l遵医嘱性不良 l精神疾患 l滥用药物及酗酒 l肥胖症
l儿童行为问题 l婚姻问题 l住院 l绝症 l怀孕 l遗传病咨询 l过度使用医疗服务
自然环境包括居住条件等；家庭周围环境；社会环境：包括政治环境、经济环境、科技环境、文
化环境、法制环境等。 ③ 家庭生活方式与饮食习惯ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ④ 家庭经济 ⑤ 家庭医疗理念
家系图
œ 家系图：是根据家庭中各个成员的相关情况绘制成的图谱，能反应
家庭基本结构、功能及相关情况，如劳动力、家庭角色、经济及健康状况等。 œ家系图可用来描述家庭结构、家庭遗传问题、家庭成员相互关系、家庭重要事件等情况。 œ家系图不但能表达家庭的人口结构，并能体现成员的基本状况，能使全科医生迅速掌握家庭有关健康的基础情况和重要信息。 œ家庭图相对比较稳定，变化不会太大，可作为家庭档案的基本资料存于病历中。
家庭资源的多少以及充足与否，直接关系到家庭及其成员对压力及危机的适应能力；影响家庭医疗照顾、预防保健、健康观念及就医行为等。
包括：家庭内资源与家庭外资源家庭资源的评估一般采用问卷法，利用多层排序进行评估。
家庭内资源
家庭内部资源指家庭成员所具有的维持家庭基本功能和应对家庭问题的物质条件与精神支持。
□□□
补充说明：
4. 我很满意家人对我表达情感的方式，以及对我的情绪（如愤怒、悲伤、爱）的反应。□ □ □
补充说明：
5. 我很满意家人与我共渡时光的方式。

家长健康教育量表

家长健康教育量表引言家庭是孩子们最早的教育环境，而家长的健康教育水平对孩子们的成长和发展起着至关重要的作用。

为了评估家长们的健康教育水平，我们设计了以下量表。

本量表旨在帮助家长们了解自己在健康教育方面的表现，并为之后的进一步提升提供指导。

量表内容请按照以下问题进行自我评估，选出最符合您情况的选项，并在括号内打上对应的勾选符号（√）。

1. 您是否充分了解孩子们的饮食需求和营养摄入建议？- [ ] 是- [ ] 否2. 您是否定期关注孩子们的体育活动情况，并鼓励他们参与适合的运动项目？- [ ] 是- [ ] 否3. 您是否经常教育孩子们形成良好的卫生惯，如洗手、刷牙等？- [ ] 是- [ ] 否4. 您是否了解孩子们的成长与发育情况，并根据其年龄阶段提供相应的健康指导？- [ ] 是- [ ] 否5. 您是否关注孩子们的心理健康，并与他们进行有效的沟通和倾听？- [ ] 是- [ ] 否6. 您是否给孩子们树立良好的生活惯示范，如规律作息、合理饮食等？- [ ] 是- [ ] 否7. 您是否关注孩子们的安全问题，并在日常生活中给予必要的安全教育？- [ ] 是- [ ] 否8. 您是否给孩子们提供充足的休息时间，并保证他们的睡眠质量？- [ ] 是- [ ] 否评估结果根据您勾选的选项，我们将为您进行评估。

请根据所选择的情况，在以下等级中选择出最能反映您在家长健康教育方面的水平的等级：- [ ] A级：在家长健康教育方面做得非常出色，关注孩子们的各个方面，并采取积极有效的教育措施。

- [ ] B级：在家长健康教育方面表现良好，对孩子们的健康成长有一定的关注和教育。

- [ ] C级：在家长健康教育方面有一些欠缺，需要加强对孩子们健康的重视和教育意识。

- [ ] D级：在家长健康教育方面表现较差，需要大力提升对孩子们健康的关注和教育水平。

结论通过本量表的评估，希望能够帮助您了解自己在家长健康教育方面的表现，并找到针对性的提升方向。

全面健康状况测评表(SF-36)

全面健康状况测评表(SF-36)简介测评内容SF-36包括36个项目，分为8个维度，分别反映身体的不同方面。

以下是各个维度的项目数量和内容：1. 生理功能（Physical Functioning, PF） - 10个项目，评估日常活动能力，如起床、洗澡、进食等。

2. 心理健康（Mental Health, MH） - 5个项目，评估情绪状态和心理状况，如心情、焦虑、抑郁等。

3. 角色功能（Role Functioning, RF） - 4个项目，评估患者在家庭和工作中的角色表现。

4. 身体疼痛（Body Pain, BP） - 2个项目，评估身体疼痛的频率和强度。

5. 总体健康（General Health, GH） - 5个项目，评估患者对自身健康状况的整体评价。

6. 活力（Vitality, VT）- 4个项目，评估精力水平和活动耐力。

7. 社交功能（Social Functioning, SF） - 2个项目，评估与家人、朋友的交往能力。

8. 情感功能（Emotional Functioning, EF） - 3个项目，评估情感状况和应对能力。

评分方法SF-36的评分采用线性变换方法，将各项目得分转化为标准分数（0-1），再将各维度得分相加，得到一个总评分。

具体步骤如下：1. 将每个项目的得分按照公式 \( \text{得分} \times \text{逆累积分布函数值} \) 计算出标准分数。

2. 将各维度的标准分数乘以相应的权重（分别为：PF 0.56, MH 0.56, RF 0.36, BP 0.36, GH 0.36, VT 0.46, SF 0.36, EF 0.36），然后相加，得到总评分。

3. 总评分范围为0-100分，分数越高表示健康状况越好。

使用说明在实际应用中，研究人员或医护人员需向受试者说明调查目的和填写要求，确保其能够准确、客观地回答问题。

填写完成后，通过上述评分方法对结果进行分析，以了解受试者的健康状况和生活质量。

学生家庭健康状况排查表

学生家庭健康状况排查表
一、学生基本信息
- 姓名：
- 年龄：
- 班级：
- 性别：
- 家庭住址：
二、家庭成员健康状况
请填写家庭成员的相关健康信息，并注明是否有以下疾病史：
1. 父亲：
- 健康状况：
- 是否有疾病史：
- 如果有，请注明具体疾病：
2. 母亲：
- 健康状况：
- 是否有疾病史：
- 如果有，请注明具体疾病：
3. 兄弟姐妹：
- 健康状况：
- 是否有疾病史：
- 如果有，请注明具体疾病：
三、学生个人健康状况
请填写学生的相关健康信息，并注明是否有以下疾病史：
1. 过敏史：
- 是否有过敏史：
- 如果有，请注明过敏原：
2. 大病史：
- 是否有大病史：
- 如果有，请注明具体疾病和治疗情况：
3. 慢性病史：
- 是否有慢性病史：
- 如果有，请注明具体疾病和治疗情况：
四、其他注意事项
请提供任何其他家庭和学生健康方面的注意事项或附加信息：---
请填写完整以上内容，以便我们了解学生家庭健康状况。

如有任何疑问，请及时与我们联系。

感谢您的配合！。

apgar家庭功能评估表5分

apgar家庭功能评估表5分（原创实用版）目录1.APGAR 家庭功能评估表概述2.APGAR 家庭功能评估表的评分标准3.APGAR 家庭功能评估表的应用场景4.APGAR 家庭功能评估表的优点与局限性正文一、APGAR 家庭功能评估表概述APGAR 家庭功能评估表是一个用于评估家庭功能的综合指数工具，其名称来源于美国麻醉师弗吉尼亚·阿普加尔（Virginia Apgar）提出的阿普加尔新生儿评分法，该评分法用于评估新生儿的健康状况。

APGAR 家庭功能评估表旨在衡量家庭的健康状况和功能，包括家庭的照顾能力、沟通、家庭成员的相互支持等方面。

二、APGAR 家庭功能评估表的评分标准APGAR 家庭功能评估表的评分标准分为 5 个方面，分别是：1.家庭成员的相互支持（得分范围：0-2 分）2.家庭沟通（得分范围：0-2 分）3.家庭的照顾能力（得分范围：0-2 分）4.家庭对外部支持的利用（得分范围：0-2 分）5.家庭的生活习惯（得分范围：0-2 分）每个方面的得分范围为 0-2 分，满分为 10 分。

根据最终得分，家庭功能评估结果可以分为 3 个等级：优秀（8-10 分）、一般（5-7 分）和较差（0-4 分）。

三、APGAR 家庭功能评估表的应用场景APGAR 家庭功能评估表主要用于以下场景：1.家庭健康教育和指导：通过评估家庭功能，可以为家庭提供有针对性的健康教育和指导，提高家庭的健康水平。

2.家庭支持计划制定：根据评估结果，可以制定适当的家庭支持计划，帮助家庭解决存在的问题。

3.社区卫生服务：通过对社区家庭的评估，可以了解社区家庭的健康状况，为社区提供更好的卫生服务。

4.家庭治疗：在家庭治疗过程中，可以使用 APGAR 家庭功能评估表评估治疗效果，以便及时调整治疗方案。

四、APGAR 家庭功能评估表的优点与局限性优点：1.评估结果直观，便于理解和操作。

2.可以为家庭提供有针对性的健康教育和指导。

家长心理健康调查表

家长心理健康调查表一、个人信息调查1. 姓名：2. 性别：3. 年龄：4. 职业：5. 家庭住址：二、心理健康状况调查请根据以下问题选择合适的答案：1. 在过去的一周内，您是否感到情绪低落或沮丧？- 是- 否2. 您是否时常感到疲倦或缺乏精力？- 是- 否3. 您是否经常感到焦虑或紧张不安？- 是- 否4. 您是否有失眠或睡眠质量不佳的问题？- 是- 否5. 您是否对平日喜欢的事情失去兴趣或快感？- 是- 否6. 您是否感到注意力不集中或难以集中精力？- 是- 否7. 您是否有自卑或无力感的情绪？- 是- 否8. 您是否经常感到愤怒或易怒？- 是- 否9. 您是否经常感到担心或害怕？- 是- 否10. 您是否有自杀或伤害自己的念头？- 是- 否三、心理健康自我评估请用以下等级自我评估您的心理健康状况：- 强烈症状：表明您目前的心理健康状况可能存在严重问题，建议及时咨询专业心理咨询师或医生的帮助。

- 中度症状：表明您有些心理健康问题，建议寻求专业心理咨询师或医生的帮助。

- 轻度症状：表明您的心理健康状况一般，但可能存在一些不适，可以尝试一些自我调节的方法。

- 无症状：表明您的心理健康状况良好，但仍然建议保持良好的心理惯以预防潜在的问题。

请在以下选项中选择适用的等级：1. 强烈症状2. 中度症状3. 轻度症状4. 无症状四、建议和备注根据您的调查结果，建议您采取以下措施来促进您的心理健康：- 寻求心理专业人士的帮助，如心理咨询师或医生。

- 积极参与运动和户外活动，保持健康的生活方式。

- 培养良好的睡眠惯，确保充足的休息。

- 和家人或朋友分享您的感受，寻求社交支持。

- 研究一些应对压力和放松技巧，如深呼吸、冥想等。

- 避免长时间的电子设备使用，并保持适度的社交媒体时间。

- 关注自己的情绪变化，及时寻求帮助。

请注意：此调查表仅供参考，如有需要，请尽早咨询专业的心理咨询师或医生以获取个性化的建议和帮助。

以上是《家长心理健康调查表》的内容，希望能对您有所帮助。

社区护理_学(第三章)以家庭为中心的_护理

理解：
学习目标
能用自己的语言正确解释家庭、
家庭类型及其对家庭健康的影响、家
庭结构、家庭生活周期。
学习目标
运用： 1.能够利用家系图对访视家庭进行初步
的家庭健康评估。
2.能运用家庭护理程序对服务对象提供家庭护理。
第一节家庭
三毛流浪记：
三
毛
最
渴
望
家
得到
的
是
什
么
？
在美国某城市，一个醉汉躺在街头，警察把他扶起
三、家庭生活周期及其发展任务
家庭发展任务是指家庭在各发展阶段所面临的、由正常变化所致的与家庭健康相关的课题。
家庭生活周期表
（杜瓦尔，1977）新婚期有婴幼儿有学龄前儿童有学龄儿童有青少年有孩子离家创业空巢期老年期
新婚
退休新婚
空巢期
子女离家
家庭生活周期 family life cycle
个
婚姻
要
血缘
素
收养
FAMIlY?
Father And Mother I Love You
具有法定血缘、领养、监护、及婚姻关系
一、家庭的概念
现代意义的家庭除强调婚姻关系和法定的收养关系外，也承认多个朋友组成的具有家庭功能的家庭
传统意义的家庭与现代的家庭有什么不同？
五、家庭生活周期（ Family Life Cycle ）
二、家庭的特点
家庭至少由两个或两个以上的人组成婚姻是家庭的起点、基础和根据血缘关系是家庭中第二种主要关系家庭中还可以包括父母子女以外的其他直系、旁系亲属和建立了正式领养关系的人组成家庭的成员以共同生活及密切的经济交往为条件

家庭功能评定量表FAD结果分析与建议

家庭功能评定量表FAD结果分析与建议家庭功能评定量表FAD结果分析FAD的七个分量表：1、问题解决(Problemslovin9，PS)：指在维持有效的家庭功能水平时，这个家庭解决问题(指威胁到家庭完整和功能容量的问题)的能力，包含以下条目：2，12，24，38，50，60。

2、沟通(Communi cation，CM)：家庭成员的信息交流。

重点在言语信息的内容是否清楚，信息传递是否直接。

包含以下条目：3，14，18，22，2 9，35，43，52，59。

3、角色(Roles，RL)：这里指家庭是否建立了完成一系列家庭功能的行为模式，如提供生活来源，营养和支持，支持个人发展，管理家庭，提供成人性的满足。

此外，还包括任务分工是否明确和公平及家庭成员是否认真地完成了任务，本分表包含的条目是：4，8，10，15，23，30，34，40，45，53，58。

4、情感反应(AffectiveResponsiveness，AR)：评定家庭成员对刺激的情感反应的程度，包含的条目为：9，19，28，39，49，57。

5、情感介入(AffectiveInvolvement，AI)：评定家庭成员相互之间对对方的活动和一些事情关心和重视的程度，包含的条目为：5，13，25，33，37，42，54。

6、行为控制(BehaviorControl，BC)：评定一个家庭的行为方式。

在不同的情形下有不同的行为控制模式，本分表包含的条目有：7，17，20，27，32，44，47，48，55。

7、总的功能(GeneralFunctionin9，GF)：从总体上评定家庭的功能，共有12个条目：l，6，11，16，21，26，31，36，41，46，51，56。

记分方法：①要求年龄在12岁以上的家庭成员都要完成FAD问卷。

②FAD 的每个条目有四个答案供选择，其评分为：非常同意(或很像我家)一1 ．同意(或像我家)一2．不同意(或不像我家)一3完全不同意(或完全不像我家)一4对不健康的条目(带号者)，其评分为5一实际得分（减去）。

小学生家庭健康评定量表 (MHRSP)

小学生家庭健康评定量表 (MHRSP)小学生家庭健康评定量表（MHRSP）1. 背景小学生家庭健康评定量表（MHRSP）是一种用于评估小学生家庭健康状况的工具。

通过该量表，可以对小学生家庭中与健康相关的因素进行评估，帮助了解小学生在家庭环境下的健康情况。

2. 目的MHRSP的目的是获取小学生家庭健康状况的信息，以便提供有针对性的健康干预和支持。

通过评估小学生的家庭健康情况，可以发现可能存在的问题和风险因素，为干预措施的制定提供依据。

3. 评定要素MHRSP包含多个评定要素，涵盖了小学生家庭健康的各个方面。

这些评定要素包括但不限于：- 家庭环境：评估家庭的居住环境、卫生、安全等方面的情况。

- 家庭关系：评估家庭成员之间的关系、沟通情况等。

- 饮食惯：评估小学生在家庭中的饮食惯和饮食结构。

- 运动状况：评估小学生在家庭中的体育锻炼情况。

- 心理健康：评估小学生在家庭环境下的心理健康状况。

- 健康知识：评估小学生获取健康知识的途径和程度。

4. 评定方法MHRSP采用定量和定性相结合的评定方法。

具体评定方法包括但不限于：- 问卷调查：通过在小学生家庭中发放问卷，让家长填写相关问题，以获取评估信息。

- 访谈：对小学生和家长进行面对面的访谈，了解家庭健康的具体情况。

- 观察：通过观察小学生在家庭环境中的行为和活动，获得关于家庭健康的信息。

5. 数据分析与应用通过收集和分析评定数据，可以得出关于小学生家庭健康状况的定量和定性结论。

在得出结论的基础上，可以针对性地采取健康干预和支持措施，促进小学生家庭健康的改善。

6. 结论小学生家庭健康评定量表（MHRSP）是一种有助于评估小学生家庭健康状况的工具。

通过评估家庭环境、家庭关系、饮食习惯、运动状况、心理健康和健康知识等要素，可以更好地了解小学生在家庭环境中的健康情况，为健康干预和支持提供依据。

家庭健康评估【范本模板】

第三章家庭健康评估二、家庭的发展阶段杜瓦尔（Duvall）的家庭生活周期是目前应用最为广泛的家庭发展模式，分为8个阶段。

1．新婚期家庭家庭在新婚期的主要发展任务为双方相互适应及沟通，建立双方满意的关系，性生活协调及计划生育。

2．婴幼儿期家庭有婴幼儿的家庭的主要发展任务为适应父母角色,产后的恢复,承担经济和照顾孩子的压力。

3．学龄前儿童家庭有学龄前儿童的家庭的发展任务是抚育孩子，帮助儿童适应与父母的分离，注意儿童的身心发展。

4．学龄期儿童家庭有学龄期儿童的家庭,其主要任务是教育孩子，使孩子逐渐适应学校与社会化。

5．青少年期子女家庭有青少年期子女的家庭，应注意青少年的教养与沟通,青少年的性教育及与异性的交往等.6．青年期子女家庭有青年期子女的家庭，应把孩子从家庭释放到社会，继续为其提供支持，父母与孩子的关系为成人关系,父母逐渐感到孤独.7．空巢期家庭子女长大成人,逐渐离开家庭后，恢复了只有夫妻俩人的生活，重新适应婚姻关系,开始计划退休后生活。

8．老化期家庭老化期家庭，经济及生活依赖性高，面临各种老年疾病，适应和应对多种丧失如退休、丧偶、死亡等。

三、家庭的构成及功能（一)家庭结构1．家庭外部结构是指人口结构，即家庭规模或类型.2．家庭内部结构家庭内部结构是指家庭成员之间的相互作用和相互关系，表现为家庭中的权力结构、家庭角色、沟通类型和价值观四个方面.家庭的权力结构是指一个家庭成员影响其他成员的能力。

家庭权力分为传统权威型、工具权威型、分享权威型和情感权威型四种类型。

(3)沟通类型：根据沟通内容是否与感情有关,可以分为情感性沟通和机械性沟通。

根据沟通时表达信息的清晰程度，可分为清晰性沟通与模糊性沟通。

根据沟通时信息是否直接指向具体的接受者，可分为直接沟通与间接沟通.(二)家庭的功能1．满足情感功能2．帮助社会化功能3．养育功能4．提供经济功能5．提供健康照顾功能（三)家庭资源家庭为了维持基本功能、应付压力事件或危机状态所必需的物质和精神上的支持，称作家庭资源。

自测健康评定量表

自测健康评定量表木量表由48个问题组成，问的都是您过去四周内的有关情况。

每个问题下而有一个划分为10个刻度的标尺，请逐条在您认为适当的位置以“x”号在标尺上作出标记。

（请注意每个标尺上只能划上一个“x”号）例如：您的睡眠怎么样？非常差0123456789 10非常好0：表示睡眠非常差；10：表示睡眠非常好；在0-10间：越靠近0表明睡眠越差，越靠近10表明睡眠越好；1.您的视力怎么样2.您的听力怎么样3.您的食欲怎么样4.您的胃肠部经常不适（如腹胀、拉肚子、便秘等）吗5.您容易感到累吗6.您的睡眠怎么样7.您的身体有不同程度的疼痛吗8.您自己穿衣服有困难吗9.您自己梳理有困难吗10.您承担日常的家务劳动有困难吗11.您能独自上街购买一般物品吗12.您自己吃饭有困难吗13.您弯腰、屈膝有困难吗14.您上下楼梯（至少一层楼梯）有困难吗15.您步行半里路有困难吗16.您步行二里路有困难吗17.您参加能量消耗较大的活动（如剧烈的体育锻炼、田间体力劳动.搬重物移动等）有困难吗18.与您的同龄人相比，从总体上说，您认为自己的身体健康状况如何19.您对未来乐观吗20.您对目前的生活状况满意吗21.您对自己有信心吗22.您对自己的日常生活环境感到安全吗23.您有幸福的感觉吗24.您感到精神紧张吗25.您感到心情不好、情绪低落吗26.您会毫无理由地感到害怕吗27.您对做过的事情经反复确认才放心吗28.与别人在一起时，您也感到孤独吗29.您感到坐立不安、心神不定吗30.您感到空虚无聊或活着没有什么意义吗31.您的记忆力怎么样32.您容易集中精力去做一件事吗33.您思考问题或处理问题的能力怎么样34.从总体上说，您认为自己的心趣健康状况如何35.对于在生活、学习和工作中发生在自己身上的不愉快事情, 您能够妥善地处理好吗36.您能够较快地适应新的生活、学习和工作环境吗37.您如何评价自己在工作、学习和生活中担当的角色38.您的家庭生活和睦吗39.与您关系密切的同事、同学、邻居、亲戚或伙伴多吗40.您有可以与您分享快乐和忧伤的朋友吗41.您与您的朋友或亲戚在一起谈论问题吗42.您与亲朋好友经常保持联系（如互相探望、电话问候、通信等）吗43.您经常参加一些社会、集体活动（如党团、工会、学生会、宗教、朋友聚会、体育比赛、文娱等）吗44.在您需要帮助的时候，您在很大程度能够依靠家庭吗45.在您需要帮助的时候，您在很大程度能够依靠朋友吗46.在您遇到困难时，您主动地去寻求他人的帮助吗47.与您的同龄人相比，从总体上说，您认为您的社会功能（如人际关系、社会交往等）如何48.与您的同龄人相比，从总体上说，您认为您的健康状况如自测健康评定量表的评分及测试注意事项SRHMS的构成SRHMS由10个维度，48个条目组成，涉及到个体健康的生理、心理和社会三个方面，其中1至18条目组成自测生理健康评定子量表，19至34条目组成自测心理健康评定子量表，35至47条目组成自测社会健康评定子量表。

老年健康评估表

老年人健康评估协助政府部门制定良好的养老政策和措施，为老年人服务。

完成以下表格表1 老年人健康评估表评估日期：护士资料提供人/关系：健康档案/家庭护理病历号：姓名：性别：年龄：民族：宗教：电话号码：一般情况1.婚姻状况（1）独身（2）已婚（3）再婚（4）丧偶（5）其他2.居住类型（1）独自（2）同配偶一起（3）和子女一起（4）配偶、子女一起（5）其他（注明）3.住房类型（1）楼房（楼层）（2）电梯：①有②无（3）平房（4）其他4.居住环境（1）采光及通风：①好②一般③差（2）人均面积：㎡（3）宠物：①猫狗②鸟③其他5.室内温度（1）冬季取暖设备：①暖气②空调③煤炉④其他（2）夏季降温设备：①空调②电扇③其他6.卫生间（1）居室内：①坐厕②蹲厕（2）公共厕所（3）其他7.主要生活来源（1）离退休金（2）儿女（3）救济金（4）储蓄（5）其他亲属8.医疗费支付方式（1）自费（2）半自费（3）劳保（4）公费（5）社会保险9.参加的社会活动类型（1）公园（2）老年活动站（3）老年大学（4）其他（注明）健康状况（对有问题者在序号上划勾）1.一般情况：①身高㎝②体重㎏③身体指数④腰围/臀围⑤体温⑥脉搏次/分⑦呼吸次/分⑧血压㎜Hg 9血糖病史：过敏史（药物、食物）: 家庭病史:2.皮肤：①潮湿②干燥③出疹④指/趾甲问题⑤瘙痒⑥发炎/红肿/溃疡：部位⑦黄染3.头/颈部：①头痛②眩晕③强直④压痛⑤肿块⑥活动受限4.眼/视力：①疼痛②溢泪③发痒④水肿⑤视力减退⑥使用助视器：远视、近视镜5.耳/听力：①听力下降②使用助听器③异常分泌物④耳鸣⑤眩晕6.鼻部：①流涕②异常分泌物③鼻出血④疼痛⑤嗅觉异常⑥鼻塞7.口/咽喉：①疼痛②溃疡③嘶哑④吞咽困难⑤牙龈出血⑥味觉迟钝⑦龋齿⑧义齿⑨打鼾8.呼吸系统：①咳嗽②呼吸困难③咯血④咳痰⑤胸痛9.循环系统：①心前区疼痛②胸闷、憋气③心律不齐④发绀⑤心悸10.消化系统：①食欲不振②恶心/呕吐/呕血③鼻/口饲④腹胀腹痛⑤便秘⑥便血⑦腹泻11.泌尿系统：①排尿困难②尿潴留③小便混浊/疼痛④尿失禁⑤血尿⑥尿频⑦多尿⑧夜尿多⑨尿急12.血液系统：①异常出血②淋巴结肿大③贫血13.生殖系统：①分泌物异常②疼痛/瘙痒③男：前列腺增生/睾丸肿痛④女：性交疼痛/下腹痛⑤性生活困难14.神经系统：①痴呆②偏瘫③四肢/局部麻痹④震颤/痉挛⑤感觉异常⑥协调障碍⑦记忆障碍15.运动系统：①活动减少②歩态不稳/常跌倒③关节强硬④坐姿失衡⑤肢体震颤⑥使用助行器慢性病情况（在已确诊病名序号上划勾）1.高血压2.糖尿病3.心血管疾病4.脑卒中5.恶性肿瘤6.哮喘/慢阻肺7.结核8.骨折/脱臼9.关节炎/神经痛 10.慢性腰痛 11.白内障/青光眼 12.肝脏疾病13.消化性溃疡 14.肾脏疾病 15其他心理评估（对有问题者在序号上划勾）记忆功能①今天几日②今天星期几③您出生日期④讲出现处地址⑤现在国家主席是谁⑥中秋节是哪一天认知功能意识状况：①清醒②嗜睡③模糊④浅昏迷⑤深昏迷情绪表现：①平静②不安③急躁④激动⑤忧虑⑥冷漠决断与认知：①独立，合理并一贯性②需要他人提示或指引③不能做任何决定备注：历史疾病、手术记录用药记录：（用药品明、剂量、服用方法）手术部位：有无器官摘除：其他：日常生活能力（ADL，分数越高，越说明有自理能力）自理（10）需要帮助（5）全靠他人（0）1.穿衣：包括扣纽扣、拉链及穿鞋 10 5 02.进食 10 5 03.仪表：洗脸、梳头、剃须 10 5 04.入厕 10 5 05.沐浴 10 5 06.变换座位及卧位 10 5 07.走动（可用助行器） 10 5 08.上楼梯 10 5 09.排尿控制 10 5 010排便控制 10 5 0总分：（评价标准：好=100~90分一般=85~40分差<=35分）自我护理能力（在选择的项目上划勾，每一条的项目序号表示分数，越低说明能力越强）使用电话（1）能自己打电话（2）能拨熟悉的电话（3）能接但不能打电话（4）不能使用电话购物（1）能购买所需之物（2）能独立买小东西（3）购物时需陪伴（4）不能自行购买食物准备（1）能独立烹调（2）有原料则能烹调（3）对做熟的食物能加热（4）需别人提供食物家务料理（1）能独自完成所有家务（2）完成较轻的家务（3）完成部分较轻的家务（4）所有家务均需帮助洗衣（1）能洗自己所有衣物（2）能洗小衣物（3）不能洗衣交通方式（1）能独自使用交通工具（2）在别人帮助下能乘出租车或公共汽车（3）不能出外旅行服药能力（1）能主动准确服药（2）能服用事先准备好的药物（3）不能正确服药经济理财（1）能自行理财（2）能计划日常购物，储蓄及消费时需帮助（3）必能自行理财总分：（评价标准：好=8分一般=10~19分差>=20分）表2 功能独立康复程度表从最低分1分至高分6分累计。

家庭监护能力评估表包括

家庭监护能力评估表包括
家庭功能评估表的5个方面：
1、适应。

指家庭在发生问题或面临困难时，家庭成员对于内在或外在资源的运用情形。

2、共处。

指家庭成员对权利与责任的分配情况。

3、成长。

指家庭成员互相支持而趋向于身心成熟与自我实现的情形。

4、情感。

指家庭成员彼此之间的相互关爱的情形。

5、亲密。

指家庭成员间彼此间享受共同时间空间和经济资源的承诺。

家庭评估的特殊角色:
1、家庭医生：提供家庭自检服务的健康管理公司可以负责常见健康问题的预防和诊断以及进行全方位全过程管理，包括疾病的早期发现、干预、康复与终末期服务。

2、健康监护人：负责健康的全面维护，促进健康生活方式的形成；定期进行适宜的健康检查，早期发现并干预危险因素；作为病人与家庭的医疗代言人对外交往，维护其当事人的利益。

3、咨询者：提供健康自检与疾病的咨询服务，聆听与体会病人的感受，通过有技巧的沟通与病人建立信任，对各种有关问题提供详细的解释和资料，指导服务对象的有成效的自我表现保健。

4、教育者：利用各种家庭自检服务的机会和形式，对服务对象随时进行深入细致的健康教育，保证教育的全面性、科学性和针对性，并进行教育效果评估。

5、医疗服务协调者：当客户需要时，负责为其提供协调性服务，比如发现疾病之后为其提供进一步的导医服务，包括动用家庭、社区、社会资源和各级医疗保健资源；帮助病人与专科医生形成有效的双向沟通关系。

老年健康服务《电子教材：家庭与环境评估》

老年人家庭与环境评估一、家庭评估家庭评估的目的是了解老年人家庭对其健康的影响，通过完整资料的收集，发现影响老年人健康的危险因素，以便制订有益于老年人疾病恢复和健康促进的护理措施。

家庭评估内容主要包括家庭成员根本资料、家庭类型与结构、家庭成员间的关系、家庭对老年人提供经济支持、日常生活照顾和精神支持功能、家庭中所发生的重大生活变化的压力等。

常用APGAR家庭功能评估量表评估家庭功能(表4-5)。

此量表包括家庭功能的适应度A(adaptation)、合作度P(partnership)、成长度G(growth)、情感度A(affection)、亲密度R(resolve)五个重要局部。

表1 APGAR家庭功能评估表量表工程经常有时很少当我遇到困难时，我可以从家人那儿得到满意2 1 0的帮助我很满意家人与我一起讨论各种事情及分担2 1 0问题的方式当我从事新的活动和开展时，家人能给予协助2 1 0和支持我很满意家人对我表达情感的方式以及我愤2 1 0怒、悲伤等情绪的反响我很满意家人与我一起共度美好时光的方式 2 1 0 计分说明：总分在7～10分：家庭功能无障碍；总分在4～6分：家庭功能中度障碍；总分0～3分：重度家庭功能缺乏。

二、环境评估老年人的健康与其生存的环境存在着联系，如果环境因素的变化超过了老年人体的调节范围和适应能力，就会引起疾病。

通过对环境进行评估，可以更好地去除阻碍生活行为的因素，创造发挥补偿机体缺损功能的有利因素，促进老年人生活质量的提高。

〔一〕物理环境物理环境是指一切存在于机体外环境的物理因素的总和。

由于人口老龄化的出现、“空巢〞家庭的日益增多，大量老年人面临着独立居住生活的问题。

居住环境是老年人的生活场所，是学习、社交、娱乐、休息的地方，评估时应了解其生活环境/社区中的特殊资源及其对目前生活环境/社区的特殊要求，其中居家平安环境因素是评估的重点〔表4-5〕，通过家访可以获得这方面的资料。