体外循环麻醉

体外循环麻醉
Version:3 Mar 2015
麻醉诱导
心功能Ⅰ~Ⅱ级者：丙泊酚、咪达唑仑、芬太尼。 （均有不同程度的心肌抑制作用，用量过大，注射 速度过快时，可引起心动过速和低血压。）
心功能Ⅲ～Ⅳ级低下者：可选用安定、依托咪酯、 芬太尼、舒芬太尼等作麻醉诱导剂。（对心血管功 能影响均较轻微）。
2020/7/11
心动过缓或窦房结功能差者，主动脉瓣关闭不全病 人：可改用小剂量氯胺酮诱导，对维持血压和心率 较容易。
紫绀型先天性心脏病人可选用氯胺酮加芬太尼作麻 醉诱导。氯胺酮可增加周围循环阻力，而芬太尼可 抑制肺循环阻力升高。目的是使体循环压力大于肺 循环，减少右向左分流。
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浅低温鼻咽温32-34摄氏度 中低温25-30摄氏度 深低温20摄氏度左右 复杂心脏手术可用深低温20℃～25℃。 心肌温度保持在15℃～20℃。
血气分析PaO2 100～200mmHg PvO2 25～40mmHg pH 7.35～7.45 PaCO2 35～45mmHg
稀释度：细胞压积一般在25%～30%左右。 血钾在体外循环运转过程中K+保持在4～6mmol/L，
停跳液一般为4摄氏度的含钾溶液，与4摄氏 度的血液以1：4灌注，起到营养心肌，阻止 心肌电活动，保护心肌的作用）
14.体外循环中应维持MAP在 50-90mmHg 体温降至22℃以下时MAP可维持在40-50mmHg 选择性脑灌注时可维持桡动脉压力在30-40mmHg左右 CVP 6～12cmH2O SCP期间应密切关注患者头面部颜色、瞳孔、及眼压变
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⑶开放主动脉后： 可视具体情况静脉输注肾上腺素，血管扩张药减轻心
脏的前后负荷，也扩张冠状血管和肺血管，即使血压 偏低也必须用；加用肾上腺素用量，维持血压。 主动脉开放后，冠状动脉再灌注时，可静脉缓慢注射 利多卡因l－2mg/kg，并持续静脉输注(1mg/kg )，直 至心跳恢复。
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夹层手术略有不同，左心引流管一般从右上肺静脉插入， 术中用来引流心腔内的血液，左心的血液主要来源于肺 循环，此种插管方法不经过房间隔，可以用来测量复跳 后左房压（ 危重的病人）。
左心引流的好处是:(1)可防止主动脉阻断期间侧支循环回 心血流引起的心脏膨胀;(2)能使在缺血后冠状动脉再灌 注期间,即开放主动脉钳后左心压力及室壁张力明显减低, 从而减少氧耗量
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17.体外循环中若出现血红蛋白尿，可用甘露 醇或速尿维持尿量，（现预充液中常规加入 甘露醇，故转中不在加入，SCP除外，速尿一 般很少使用，恐引起难治性低钾）严重时给 予碳酸氢钠(0.5-1.0mg/kg)碱化尿液。
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18.体外循环的运转指标如下：
平均动脉压60～90mmHg 中心静脉压6～12cmH2O 尿量2～10ml/kg/小时 体温一般手术28℃左右；
先心有左向右分流的病人，二尖瓣关闭不全或主动 脉瓣关闭不全且返流量大的病人等循环时间延长者， 麻醉诱导时宜采用小剂量，低浓度，慢速度的诱导。 防波动。
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强效吸入麻醉剂对心肌有抑制作用，使心肌收缩力 减弱，心肌耗氧量下降。异氟醚可使心率增加，且 有强力血管扩张作用，同时也使冠状动脉扩张，可 引起“冠脉窃血”现象。
气管插管 要求RPP<12000，用药后不要急，试验反 应：置入喉镜或导尿，如心率血压无大反应即可进 行气管插管。预防性使用利多卡因（静脉或者喷 喉）。
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用药方案
咪达唑仑0.15 ～ 0.2mg/kg
乙托咪酯0.1～0.3mg/kg
异丙酚0.5～1.5mg/kg
阿曲库铵0.3 ～ 0.6mg/kg （维库溴铵0.07 ～ 0.15mg/kg）
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复温后应勤查血气，若出现低钾应及时纠正， 根据经验如果复温时出现低钾则细胞内钾离子 浓度更低，对心脏复跳极为不利，若钾离子偏 高，则可予以利尿，碱化尿液，必要时使用胰 岛素，一般血钾小于7mmol/l一般不会影响复 跳。
⑵排气： 心脏切口缝合完毕即可进行排气（主要是肺
静脉中的气体）。应置患者头低30度, 以防空 气栓塞。同时减低灌注流量，降低灌注压。 并重新开始正压通气。手控人工呼吸2-3次， 检查肺的顺应性。肺的顺应性差时，可应用 支气管扩张剂。
化。
SCP:深低温停循环选择性脑灌注
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15.伴有颈动脉狭窄的患者（或术前为高血压患者）， MAP应维持偏高水平(10.66-12kPa)，同时还要注意保持 PaCO2接近正常。
16.体外循环开始10分钟内即应有充分尿量。少尿时 (尿量<1ml/kg.h )，若导尿管无异常，则应提高灌注流 量，增加灌注压，静注甘露醇 0.25一0.5ml/kg。若MAP 偏低，可静脉输入多巴胺(1-5ug/kg.min)。
此阶段因由搏动灌注逐渐过渡到平流灌注，故短时 间内会出现血压下降，一般全流量转机后会逐渐改 善，若持续时间较长，应与灌注师一起寻找诱因并 解除，必要时使用升压药维持血压。
转流后芬太尼浓度下降（预充液稀释、部件吸
附和消耗）→补充芬太尼、肌松剂。 一定时长→补充咪达唑仑0.15-0.2mg/kg，体外
循环一般预充量达2000ml左右，故应充分考虑转机 后麻醉药物的稀释。
4.输液 2-4ml/kg/h： （因体外循环会预充大量液体建议转 流可停止补液，除术中需常规维持的麻醉药品外）
重度心衰、婴幼儿、严重二狭、左房粘液瘤，转流前严格 控制输液量和速度。
紫绀患儿的红细胞增多，红细胞压积在40%以上，且无心 脏病以外合并症的患者，可在诱导后经静脉放血，进行等 容血液稀释 。
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体外循环前的麻醉管理
1、机械通气:
PaCO30～40mmHg，气压15 ～ 20 cmH2O 成人 RR10 ～ 16 rpm VT10ml/kg I:E1:2或1:1.5 婴儿 RR 20 ～ 30 <15kg 10ml/kg 小儿 RR 14 ～ 16 >15kg 12-15ml/kg
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⑷除颤： 开放升主动脉阻断钳后，若心脏不能自动复跳，室颤时可用10-
30J的直流电电击除颤。粗大-〉电除颤5-10J-〉必要20J ；细， 心脏膨胀较大-〉异丙肾上腺0.01-0.02mg或肾上腺素0.010.02mg ；如血压下降复跳困难-〉增加灌注压。 （心脏复跳时 应适当提高灌注压，使得冠脉得到充足的血液供应，将冠脉中 的代谢产物冲出，利于心脏复跳，此时可与灌注师配合共同调 整血压） 除颤前应查血气及离子，如不正常，应立即给以纠正，保证在 生理条件下复苏成功。 复跳后应保持一段时间心脏处于无负荷 跳动，以利心肌功能恢复。
面色涨紫，表明上腔静脉引流管梗阻，应及时调整。要观察 面色，颈部，球结膜是否肿胀，瞳孔大小及形状。（此时体 外循环中可能出现储血罐液面下降引流不畅，应及时排除原 因若出现引流不佳，排除插管过深等原因后可适当抬高病床， 增加虹吸引流 ）
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12.主动脉阻断时，呼吸机潮气量频率减半，调节氧流量 为50-200ml/min。CBP达正常流量->停机械通气->调节氧 流量为50-200ml/min，呼吸囊充气。
7.主动脉插管时可反射性引起心率增快、血压升高。 此期间要及时控制血压升高，以防止主动脉裂伤和剥 离。可用血管扩张药或β受体阻滞剂适当控制血压。
8.行上、下腔静脉插管时，维持较高的CVP，对预防房 性心律失常有一定作用。
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体外循环中的麻醉管理
9.体外循环开始前，应及时追加麻药。 10.体外循环一开始即停止使用吸入性麻醉剂和静脉输液。 11.注意上腔静脉压的变化及面色的变化。若上腔静脉压升高，
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⑸辅助循环： 复苏后开放上、下腔阻断带，使完全体外循环转变
成为并行循环，以辅助心脏搏动，降低心脏负担。 心内操作时间越长，需要辅助循环的时间也越长,以
利心脏代谢及功能的恢复。
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心跳恢复后立即出现的心动过缓多与低温、低氧血 症及从心脏停跳液来的高钾、高镁血症有关，辅助 循环一段时间后多可恢复。若出现P-R间期延长或完 全性房室传导阻滞则应安置起搏器，以提高心率。
后并行阶段（腔静脉开放后）：机体逐渐脱离体外循环 机，向心脏自主做功及呼吸机辅助呼吸过渡，温度满意， 循环平稳，脉压差大于30mmHg，CVP接近转流前水平， 后并行时间达到心肌阻断时间的1/4-1/ 3时即可以减流 量，减流量时应打开呼吸机供氧。
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13.主动脉阻断多在肛ห้องสมุดไป่ตู้降至30℃以下时进行。
（术中多观察台上和灌注师的配合，降温到颤时即 阻断）
主动脉阻断后行主动脉根部灌注心脏停跳液，
（若为主动脉瓣反流严重则需要切开主动脉分别于
左右冠脉开口灌注停跳液）以使心电机械活动迅速
停止，达到心肌保护的目的。
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但此时心肌尚有无氧代谢，因此应每间
隔20－30分钟或出现心电活动时，再次灌注 心脏停跳液，将代谢产物冲洗出来。（成人
预计放血量=（最大稀释量-2000）/3 最大稀释量=（HCT-24）/24*体重*（血容量） {血容量：男性70-80ml/Kg， 女性65-70ml/Kg}
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5.插管前肝素化：Kg*400U 肝素化人体按3mg/kg；预充液1mg/100ml； （一般每一小时左右监测ACT 一次，若为粘液瘤患
者或血凝异常者则监测更为频繁）运转1小时后，经 人工心肺机补充肝素半量。
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运转过程中ACT(正常90-130S)应保持在600秒左右。 肝素化时间超过2小时，仍需体外循环者，应每 小时追加肝素 1 mg/kg,或根据ACT值追加肝素用 量。 （我院一般根据ACT值加肝素）
6.建立CPB步骤： 腔静脉套带，动脉插管， 腔静脉插管，冷心停搏液灌注插管，左心引 流插管，开始转流，降温，阻断升主动脉。
每小时应给氯化钾1～2mmol/kg.
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四.终止体外循环
⑴复温： 心内主要操作完成后，可开始复温，可静滴小
剂量血管扩张剂，如硝酸甘油（常用）（一般 用量常在0.5～3μg/kg/分，很少>5μg/kg/分。以 减低周围血管阻力，减轻左心负担，增加心排 出量；有利于机器余血输入体内；加强利尿有 利于将体内多余的水及早排出（多使用超滤技 术）。
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2.麻醉维持： 芬太尼30～60μg/kg。
窦房结功能低下或心动过缓者，芬太尼20～40μg/kg， 氯胺酮1～1.5mg/kg。
心功能好者以吸入麻醉为主辅以小量静脉药物。 心功能差者以静脉麻醉为主，必要时复合吸入小量
吸入麻醉。
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3.加深麻醉：
劈胸骨，牵开胸骨，心包切开，体外循环前，体外循环 复温，关闭胸骨等时期。
儿童不合作→氯胺酮5 ～ 8mg/kg肌注；
合作→咪达唑仑0.15 ～ 0.3mg/kg静注
芬太尼 20μg/kg（5 ～ 15）；
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心功能Ⅲ、Ⅳ级病人，有的需端坐呼吸半坐位，改 芬太尼10～15μg/kg；窦房结功能差心动过缓者，在 以关闭不全为主的瓣膜病心动过缓，加少量氯胺酮 0.2～1mg/kg，维持一定心率。
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⑹停止体外循环： 停机的条件： ①体温达36℃； ②平均动脉压60～80mmHg； ③手术野无重要出血； ④血气分析报告正常； ⑤血离子正常； ⑥无严重心律紊乱。
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⑦减少动脉灌注流量时，血压变化不明显 ⑧血色素成人80g/l，CVP基本接近转流前水 平 ⑨在灌注师开始减少灌注流量时就应该及时 给予机械通气 ⑩停机前可使用血管扩张药与利尿药，如硝 普钠、速尿等，使人工心肺机内存血逐渐减 少，对人体实现正平衡 。
游离主动脉和上下腔静脉→易出现BP↓和心律失常,劈胸 骨后即可全身肝素化，3分钟后即可查ACT值，为插管转 机提供依据(ACT大于360s可以插管，大于480s既可以转 机)
转流前→适量补充镇痛和肌松 。
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补充芬太尼、肌松剂→开始转流→停机械通气，吸 入麻醉
前并行阶段转流流量逐渐加大，直到全流量转机， （一般时间很短）这个过程中机械通气应逐渐减少 直至停止，完全过渡到体外循环阶段。