19.2.25 全国化工和危险化学品典型事故案例汇编(2017年)

注意保存全国化工和危险化学品典型事故
案例汇编
（2017 年）
应急管理部危险化学品安全监督管理司
中国化学品安全协会
2018 年10 月
前言
为深刻吸取事故教训，加强事故案例警示教育，把事故案例警示教育贯穿于安全生产过程中，切实做到“一厂出事故、万厂受教育，一地有隐患，全国受警示”，推动企业落实安全生产主体责任，助力安全监管、隐患排查和安全风险管控，防范和遏制化工危险化学品重特大事故的发生，应急管理部危险化学品安全监督管理司和中国化学品安全协会共同编制了《全国化工和危险化学品典型事故案例汇编（2017 年）》。

本汇编共收集、整理了 17 起典型化工和危险化学品事故资料，对事故原因进行了较为深入的研究分析，针对事故教训吸取提出了防范措施及建议，希望全国化工和危险化学品企业举一反三，健全安全风险管控，不断提高安全保障能力和安全管理水平。

本汇编在编写过程中，参考了相关事故调查报告，征求了多位专家意见，在此对有关单位和人员表示衷心的感谢！由于时间仓促，本汇编难免存在疏漏之处，敬请批评指正。

目录
浙江华邦医药化工有限公司“1.3”较大爆炸火灾事故 (4)
新疆宜化化工有限公司“2.12”较大电石炉喷料灼烫事故 (8)
吉林省松原石油化工股份有限公司“2.17”较大爆炸事故 (12)
安徽安庆万华油品有限公司“4.2”较大爆燃事故 (20)
河南济源豫港（济源）焦化集团有限公司“4.28”较大爆炸事故 (26)
山东临沂金誉石化有限公司“6.5”重大爆炸着火事故 (31)
浙江林江化工股份有限公司“6.9”爆炸较大事故 (39)
内蒙古乌海市华资煤焦有限公司“6.27”较大爆炸事故 (45)
青海盐湖工业公司化工分公司“6.28”较大爆炸事故 (51)
江西九江之江化工有限公司“7.2”压力容器爆炸事故 (55)
新疆宜化化工有限公司“7.26”较大燃爆事故 (61)
湖北大江化工集团有限公司“9.24”较大窒息事故 (66)
湖北省钟祥市金鹰能源科技公司“11.11”较大中毒事故 (69)
大连西太平洋石油化工有限公司“11.18”中毒事故 (72)
中石油乌鲁木齐石化公司“11.30”较大机械伤害事故 (78)
江苏连云港聚鑫生物公司“12.9”重大爆炸事故 (84)
山东日科化学股份有限公司“12.19”较大火灾事故 (93)
典型事故一
浙江华邦医药化工有限公司“1·3”较大爆炸火灾事故
2017 年 1 月 3 日 8 时 50 分许，位于临海市浙江省化学原料药基
地临海园区的浙江华邦医药化工有限公司（以下简称“华邦公司”）C4
车间发生爆炸火灾事故，造成 3 人死亡，直接经济损失 400 多万元。

一、事故单位及生产工艺情况
华邦公司创建于 2002 年9 月，占地 68.27 亩，总资产 5360 万元，现有员工200 人，主要产品包括6，6-二氢青霉烷酸二苯甲酯（DP-3）、三苯基氯甲烷、潘生丁二氯物(DDH)等医药中间体，所有产品均不属于危险化学品，但其生产过程涉及加氢、氧化、磺化、胺化、硝化、重氮化等
重点监管危险化工工艺和甲苯、乙酸乙酯、液氨、氢气、乙炔等重点监
管危险化学品，且涉及危险化学品的使用和回收。

事故发生在 C4 车间生产DDH 的环合反应釜。

DDH 的生产工艺是以
草酸二乙酯为起始物料，经过缩合工序制得草酰乙酸二乙酯甲苯溶液，
再经环合、硝化、加氢还原、氯化、缩合等工序得到成品。

发生事故的环
合反应过程如下：在反应釜中投入缩合物草酰乙酸二乙酯甲苯溶液和尿素，冷却至 20～25℃滴加硫酸，保温 2 小时，升温至 60～68℃，保温反应
至终点（保温 5 小时）；减压浓缩回收甲苯，加入 10%液碱中和至中性，过滤后的滤饼（主要成分为乳清酸）加入水和氢氧化钠，于 60～63℃保温反应 1 小时，冷却至常温，滴加 30%盐酸中和反应至PH 值1～2，
酸化反应 2 小时，得到最终反应产物。

二、事故经过
1 月
2 日，当班员工由于 24 小时上班，身体疲劳而在岗位上瞌睡，错过了投料时间，本应在前一天晚上 11 时左右投料，却在凌晨 4 时左右才投料；滴加浓硫酸并在 20～25℃保温 2 小时后交班，但却未将投料时间改变和反应时间不足工艺要求的情况向白班交接清楚。

白班人员未按操作规程操作，就直接开始减压蒸馏。

蒸馏约 20 多分钟后，发现没有甲苯蒸出，操作工就继续加大蒸汽量（使用蒸汽旁路通道，主通道自动切断装置失去作用），8:50 左右发生爆炸，并引起现场设施和物料起火燃烧。

图1 发生爆炸的厂房
图2 事故现场
三、事故原因分析
（一）直接原因。

当班工人在开始减压蒸馏操作时甲苯未蒸出，就擅自加大蒸汽开量且违规使用蒸汽旁路通道，致使主通道气动阀门自动切断装置失去作用。

蒸汽开量过大，外加未反应原料继续反应放热，釜内温度不断上升，并超过反应产物（含乳清酸）分解温度105℃。

反应产物（含乳清酸）急剧分解放热，釜内压力、温度迅速上升，最终导致反应釜超压爆炸。

（二）间接原因。

1.华邦公司对蒸汽旁通阀管控不到位，既未采取加锁等措施杜绝使用，也未在旁通阀上设置警示标志，在作业工人违规使用蒸汽旁路通道时，未能发现并纠正，致使反应釜温度和蒸汽联锁切断装置失去作用。

2.华邦公司未对 DDH 生产工艺进行风险论证，未掌握环合反应产物温度达到 105℃会剧烈分解，能导致反应釜内压力急剧上升的特点；
对生产工艺关键节点控制不到位，批准使用的环合反应安全操作规程未能细化浓缩蒸馏操作，未规定操作复合程序，且操作规程部分内容与设计工艺实际操作内容不相符，编写存在错误，可操作性差。

3．华邦公司未有效落实安全生产责任制、岗位责任制和领导干部带班（值班）制度，对生产工艺流程缺乏有效监管，对夜班工人睡岗现象失察失管，致使错过投料时间；对从业人员安全意识、责任风险意识教育培训不到位，致使车间操作工人习惯性违反操作规程、随意变更生产工艺流程。

四、事故启示及防范措施建议
（一）应高度重视化工工艺关键节点管控，切实提升生产工艺本质安全。

化工企业特别是精细化工企业，要高度重视化工工艺反应温
度、分解温度、绝热温升、失控温度、最大允许压力（安全阀、爆破片的设定压力）等工艺安全信息的采集，为安全操作规程编写提供安全保障；要加大安全投入，认真开展工艺安全风险评估和论证工作，依据评估结果优化工艺流程或采取相应的管控措施，提升化工企业本质安全水平；对虽未列入危险化学品名录（2015 年版）但属于新型化学品的，要高度重视其理化性质鉴定分析，确保科学管理、安全使用；要加强操作人员教育培训，强化从业人员对分离、蒸馏、干燥等化工单元操作安全风险的认识。

（二）加强对自动化控制系统与联锁管理。

要建立联锁管理制度，对联锁的摘除／投用应实施作业票证管理，经有能力的人员进行风险评估后方可摘除／投用；联锁摘除后要编制控制方案并制定控制措施，对相关人员进行培训，严禁采用旁通阀致使联锁失去作用。

（三）强化生产作业岗位管理，合理安排员工上班时间，严禁安排员工 24 小时连续上岗。

要制定交接班管理制度，加强交接班管理，明确交班应交接的内容。

（四）重视关键岗位、危险岗位作业人员的教育培训，加强岗位培训的考试考核力度，努力提升作业人员岗位操作技能。

对安全培训不合格或安全责任意识不到位的员工，坚决不予上岗作业。

公司、车间要严格落实岗位责任制，尤其是要落实企业负责人的主体责任，严格执行安全生产规章制度，加强对班组作业人员执行劳动纪律、作业规程的抽查、检查，消除违章指挥和违规作业现象。

典型事故二
新疆宜化化工有限公司“2·12”较大电石炉喷料灼烫事故
201 7 年2 月12 日2 时59 分，新疆宜化化工有限公司（以下简称“新疆宜化公司”）电石事业部 3 车间 5 号电石炉发生喷料灼烫事故，造成2 人死亡、3 人重伤（其中1 人救治无效，数日后死亡），直接经济损失 420 余万元。

一、事故单位及装置基本情况
新疆宜化公司是湖北宜化集团的全资子公司，注册资本 12 亿元人民币。

主要从事合成氨、尿素、PVC、烧碱、水泥等产品的生产、经营。

现已建成并投产的装置主要有 40 万吨／年合成氨、60 万吨／年尿素；
25 万吨／年烧碱、30 万吨／年聚氯乙烯装置；配套 60 万吨／年电石装置、200 万吨／年水泥厂及 2x330MW 自备热电厂。

新疆宜化公司电石事业部下设 4 个生产车间，共计 8 台密闭式电石炉（在1 个车间内一同布置2 台电石炉），总生产能力为60 万吨电石／年。

电石炉均采用 40500KVA 密闭式电石炉。

电石炉的电极直径1.4 米，电极极心圆 3.9 米，炉膛直径 9 米，炉盖高 1.08 米，炉体深度3.2 米。

二、事故经过
2 月 11 日 2
3 时左右，电石事业部 3 车间 5 号电石炉三工段一班当班操作人员发现净化器内炉气中的氢气含量突然增大（浓度 17.8%，《电石生产安全技术规程》要求控制在 12%以下），便采取停电观察处理，并将循环水阀门关闭 1/2。

23 时 22 分左右，氢气含量下降，当班操作人员随即继续送电生产。

12 日0 时，一班、四班进行了交接班。

12 日 2 时 40 分左右，四班中控操作工甲发现 5 号电石炉 204 号循环水管线路出现异常，水温偏高。

2 时 41 分左右，操作工甲打电话给生产部调度汇报要求停炉检查，经调度同意后，操作工甲开始降档停炉，同时净化操作工乙将尾气阀门关闭泄压。

2 时 42 分左右，操作工甲对 5 号电石炉进行断电停炉，操作工乙进一步对 5 号电石炉进行泄压并将尾气排空。

2 时 45 分左右，操作工甲和班长、巡检工丁、巡检工戊、巡检工庚将 5 号电石炉炉门打开，未发现炉内有异常情况，遂按照正常程序通知一楼出炉工处理料面。

2 时49 分左右，出炉工丙、出炉工己、出炉工辛等5 名出炉工来到2 楼5 号电石炉炉门前用“堵子”（专用工具）处理料面，并观察炉内漏水情况。

在这期间，操作工甲和巡检工丁、巡检工戊正在对水分配器 204 号循环水管线路准备扎高压空气管进行反吹。

2 时59 分左右，5号电石炉内的积水与炉内高温熔融物接触反应，造成大量高温熔融物和反应产生的气体突然从炉门喷出，将现场 10 名作业人员烫伤。

三、事故原因分析
（一）直接原因。

事故发生的直接原因是：5 号电石炉（事故电石炉）内水冷设备漏水，料面石灰遇水粉化板结，料层透气性差，形成积水；现场作业人员停电处理炉况作业期间，积水遇高温熔融物料导致电石炉喷料，造成操作人员严重灼烫。

（二）间接原因。

1.企业隐患排查治理不落实。

隐患治理未按照“五落实五到位” 要求落实，对长期存在的事故隐患视而不见，麻木不仁，电石炉带病
运行，炉内长期存在漏水的事故隐患，公司从未及时维修保养。

2.企业安全教育培训管理混乱。

公司电石事业部未建立安全培训教育计划、日常培训记录、外来临时作业人员培训台账；三级安全教育卡存档混乱，缺失严重；班组培训计划与实际执行内容不符；特种作业操作证管理不善，有相当一部分特种作业人员无年度复审记录；考核上岗把关不严，考核成绩造假。

3.企业安全生产规章制度及操作规程落实不到位。

企业建立了一些管理制度，但可操作性不强，部分关键制度未落实，本次事故中上一班次已经发现炉内漏水，但交班后也未引起当班人员重视，没有及时停炉检修，排除故障，冒险继续生产，班长和炉长操作随意，未严格执行操作规程。

4.企业应急救援能力不足措施不当。

生产现场配置的急救设施，消防设施，存在维护不当、过期失效问题，消防站配置的消防车辆以及应急抢救装备数量、品种不全。

现场应急救援处置混乱，事故应急救援不力，现场处置措施不当，发生事故后企业负责人未通知企业消防队，延误了伤员抢救的最佳时间。

5.企业生产设备设施自动化程度低，技术落后。

没有做到电石炉机械化换人、自动化减人，未装备“智能出炉机器人”和自动化程度高的“处理料面机”等新装备，自动化程度低，只能使用大量的人员操作，致使事故发生时人员大量伤亡。

四、事故启示及防范措施建议
（一）提升化工和危险化学品企业的本质安全水平。

有关企业要严格遵守国家法律法规标准要求，装备自动化控制系统，淘汰落后的生产工艺、设备。

电石生产企业要加大安全投入，强化“智能出炉机器人”、“处理料面机”等新装备的研发应用，逐步实现重点监管危险
工艺和高风险岗位的机械化、自动化，有效降低安全风险。

（二）强化异常工况处置。

制定完善并严格落实安全操作规程，操作规程中要包括异常工况的应急处置预案。

要装备自动化控制系统，对重要工艺参数进行实时监控预警，及时研判发生异常工况的原因并及时处置，避免因处置不当导致事故。

（三）切实加强设备完整性管理。

要建立并不断完善设备管理制度，强化设备安全运行管理，电石企业要加强对电石炉水冷却系统中水冷套的烧损情况、电极的入炉深度、绝缘是否完好等情况的安全检查，严格执行设备检维修制度，防止电石炉发生事故。

（四）强化安全生产教育培训。

企业要制定切实可行的安全培训目标和计划，以岗位应知应会为根本，以提高现场操作技能为核心，使受训人员掌握现场岗位操作的基本要领和对突发情况的应变能力。

要认真组织开展“三级安全教育”和日常班组安全教育，对相关人员学习掌握操作安全操作规程情况进行考核，考核合格后才能上岗。

（五）完善安全生产应急管理。

企业要高度重视安全生产应急管理工作，制定完善的综合预案、专项预案，根据岗位工作实际，制定操作性强的现场岗位处置方案、应急处置卡片。

要定期组织演练，检验预案的实用性、可操作性，应急处置中做到准确研判，杜绝盲目处置；要对氢气、氧气、一氧化碳在线气体分析仪等气体报警装置定期进行检测校验，确保监测数据准确。

DCS 监控系统发生氢气、氧气高报及高高报声光报警时，要严格依据操作规程进行处理。

典型事故三
吉林省松原石油化工股份有限公司“2·17”较大爆炸事故2017 年2 月17 日8 时50 分，吉林省松原石油化工股份有限公司（以下简称“松原石化公司”）江南项目发生较大爆炸事故，造成 3 人死亡，直接经济损失约 590 万元。

一、事故单位及装置基本情况
（一）事故单位概况。

松原石化公司始建于 1970 年，是以石油炼制为主的石油化工企业。

主要装置为 50 万吨／年联合炼油装置，其中包括常压原油处理50 万吨／年装置、气体分馏 12 万吨／年装置、催化裂化 25 万吨／年装置、气体精制 6 万吨／年装置。

主要产品：汽油、柴油、液化石油气、丙烷、精丙烯。

松原石化公司江南项目选址在吉林省松原石油化学工业循环经济园区，项目总投资 23.23 亿元，分三期建设，项目一期建设主要包括：30 万吨／年碳四综合利用装置；40 万吨／年汽油改质和 20 万吨／年柴油改质联合装置及配套工程。

一期工程于 2017 年1 月建成投入试生产。

（二）事故装置及工艺概况。

松原石化公司江南项目加氢车间分为汽油加氢装置和柴油加氢装置，酸性水汽提装置是汽油加氢装置和柴油加氢装置共用的酸性水处理装置，酸性水汽提装置操作岗位设在柴油加氢装置。

酸性水汽提装置原料水罐规格Φ6400×8280mm，为常压罐，罐中罐结构；介质为含油污水，操作温度为 15～60℃，主体材质为 Q235B。

内罐规格Φ2000×8000mm，操作温度为46.8～80℃。

分离器规格为820 ×4200mm。

（原料水罐见图示 1）
图1 原料水罐结构图
自汽油改质装置、柴油改质装置来的酸性水，进入原料水脱气罐，
脱气后的酸性水先进入原料水罐，由罐内浮油自动收集器进行脱油，
再经泵加压后进入原料水除油器进一步脱油，脱出的轻污油间断自流
至地下污油罐，经泵间断送至工厂污油罐区。

除油后的酸性水进入原料水缓冲罐，经泵加压后，经换热至110℃ 进入主汽提塔分出酸性气送至废酸处理装置；原料水罐、原料水缓冲罐顶部设置水封罐，以密闭有害气体的泄放，减轻对操作环境的污染。

二、事故发生经过
2017 年 2 月 12 日，加氢车间汽油改质装置试车，12 日下午，加氢车间主任主持召开了车间管理人员会议，要求操作人员禁止将汽油硫化过程中产生的酸性水向平台和地面直排，应打通汽油低分罐至原料水罐流程密闭排放。

13 日O 时左右，汽油加氢装置技术员在操作室内发现 DCS 显示汽油低分罐界位显示 100%，现场实际确认汽油低分罐酸性水界位显示40%左右，因此确认原料水罐介质气液混相造成 DCS 界面假信号。

按照
12 日下午的工作会议安排，汽油加氢装置技术员联系柴油加氢装置技术员接收酸性水。

柴油加氢装置技术员打开汽油改质装置至酸性水汽提装置界区阀门及原料水罐进口管线上的阀门后，开始接收汽油改质装置排放的酸性水。

O 时13 分至0 时22 分、0 时41 分至0 时59 分，
含油酸性水先后两次排入原料水罐，共排放 27 分钟。

加氢车间在 2016 年 11 月 20 日单机启动前安全检查时即发现原料水罐缺少液位计，但汽油加氢装置技术员未认真履行职责，在《单机PSSR 检查问题汇总表》中，把原料水罐顶远传液位计未安装的问题完成进度情况填写为“完成”上报给公司生产技术部。

直至 2017 年2 月10 日试生产运行时，汽油加氢装置技术员又发现原料水罐远传液位计依然未安装。

16日，由于新采购的远传液位计要 4 天后才能到货，仪表车间主任遂安排仪表车间人员甲、乙、丙三人拆卸一台旧远传液位计，安装在原料水罐上。

17日 7 时 56 分，仪表车间主任联系保运单位派人进行原料水罐远传液位计安装作业，保运单位派焊工丁、监护人戊及 1 名钳工前去进行作业。

因液位计安装需要在罐顶开孔，涉及动火作业，8 时，仪表车间作业人员乙去加氢车间开具动火作业许可证。

8 时 20 分，保运单位焊工丁和监护人戊到达现场准备作业。

仪表车间员工甲、乙、丙也一同去加氢车间准备进行安装作业。

8 时10 分，加氢车间工艺副主任得知动火作业后，临时通知汽油加氢装置运行一班班长安排操作工庚到动火作业现场专人进行监护。

8 时 30 分，仪表人员乙向加氢车间安全员提出动火作业申请；8 时 40 分，加氢车间安全员和仪表车间安全员（作业人员乙）用便携式气体报警仪对原料水罐周边环境进行了检测，然后回加氢车间找到加
氢车间工艺副主任进行审批，工艺副主任在审批人处签字后将全部三
联动火作业许可证交给仪表车间安全员乙，乙携带动火作业许可证前
往作业现场。

钳工在作业许可证作业申请人一栏签字，焊工丁在作业
人处签字，监护人戊在作业单位监护人员处签字。

同时，加氢车间安
全员在作业审核人一栏签字，加氢车间操作工庚在属地监护人处签字。

工艺车间副主任越权审批动火作业许可证后未将此次动火作业通知柴油
加氢装置工艺技术员，柴油加氢装置工艺技术员对原料水罐动火作业
不知情。

仪表人员甲在作业未开始时因临时接到其它通知而离开作业现场，操作工庚在动火作业许可证签字后，也未在原料水罐动火现场进行监护，擅自离开动火作业现场。

8 时45 分左右，保运单位焊工丁、仪表车间员工乙和丙 3 人到达原料水罐顶部进行开孔作业，其中焊工丁负责动火开孔作业；仪表车间员工乙、丙负责远传液位计安装开孔位置的标注及远传液位计安装，保运单
位监护人戊在罐底附近进行监护及传递工具。

8 时50 分左右，水罐顶盖被割透，随即发生闪爆。

原料水罐锥形顶盖被爆炸冲击波崩飞至东南侧42m 处的循环水厂晾水塔顶部，造成仪表车间员工乙、丙当场死亡，焊工丁重伤，在送往医院途中死亡。

三、事故原因分析
（一）直接原因。

作业人员在安装原料水罐远传液位计动火作业中，引爆罐内可燃
气体，发生爆炸。

图1 掀去顶盖的水罐
图2 事故发生后的V102 顶盖
（二）间接原因。

1.力口氢车间管理混乱，职责不清，安全制度不落实
(1)班组未严格执行交接班制度
柴油加氢岗位未建立岗位交接班记录，班组工艺操作情况交接不清，2 月 13 日零点班交接工作中，班长在交接班记录和汽改装置反应岗交接班记录中均未将酸性水流程投用操作内容进行交接。

最后导致车间技术管理人员、岗位人员不知道酸性水流程投用，原料水罐存有易燃易爆介质。

(2)动火作业未履行职责
本次动火作业存在以下问题：
①违反《化学品生产单位特殊作业安全规范》( GB30871-2014) 要求，擅自降级办理动火作业许可证。

加氢车间工艺副主任在安装远传液位计动火作业前，在已知原料水罐曾投用，罐内存有易燃易爆介质，且汽油加氢装置处于正在运行状态的情况下，将特级动火判定为二级动火，越权审批动火作业许可证。

此次动火作业中，仪表人员仅负责远传液位计的安装，不具体从事动火作业，但仪表车间主任却违规指派仪表车间安全员到加氢车间申请办理作业票证，加氢车间工艺副主任在未联系到车间主任的情况下，在动火作业证上代为签字，其行为属越权审批。

②动火作业前未进行危险分析
加氢车间工艺副主任在动火作业前未组织开展危险有害因素识别，未编制工艺处置方案，未向保运单位明确动火施工现场的危险状况，未与作业单位共同制定安全措施。

③作业安全措施不落实
加氢车间安全员违章作业，在原料水罐顶部动火作业前未对水罐内部进行通风，未对罐体内气体进行检测分析，只是用便携式气体报警仪对罐体周边环境进行了检测。

动火作业批准人、审核人、监护人员、动火作业人员未确认动火
作业票中的安全措施的落实，盲目动火。

④监护人违章离开动火现场
加氢车间动火监护人作为这次动火作业的现场监护人，擅自离开
动火现场，未落实动火作业的监护人职责。

2.保运单位未落实动火作业管理职责。