国家疾病预防控制中心非典型肺炎病例个案调查表76515
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非典型肺炎病例流行病学调查提纲(试行)
1、核实诊断
2、病例个案调查
(1)病例基本情况
(2)发病治疗情况
(3)接触者调查
(4)有关因素调查
3、对于暴发疫情的病例要重点调查职业史、禽畜接触情况、类似病例接触情况
4、样本的采集送检、检测
(1)发病早期要及时采集血清、鼻咽拭子、痰液、胸液、支气管冲洗液
(2)聚集性病例要采集病例的双份血清
(3)死亡病例要采集尸解组织:肺组织等
(4)必要时采集病例密切接触者有关检材
5、分析总结要点
(1)三间分布
(2)临床分析
(3)有关因素分析:职业因素、接触者发病情况分析
(4)病例间相互关系
(5)潜伏期分析
附:非典型肺炎病例个案调查表
编号:
非典型肺炎病例个案调查表
姓名:性别:1.男 2.女年龄:岁月户主姓名:
职业:A.医院工作人员:a.医生 b.护士 c.护工 d.行政管理人员 e.其他科室:
B.非医院工作者:a.幼托儿童 b.散居儿童 c.学生 d.教师 e.保育保姆 f.饮炊食品业g.商业服务h.工人i.民工j.农民k.牧民l.渔(船)民m.干部职员n.离退人员o.家务待业p.其他q.不详
家庭地址:工作单位:联系电话:______________
户口所在地:发病地点:市县(区)
一、临床表现
1.症状体征(有打√)
发热描述:最高: ℃入院: ℃咳痰性状描述(颜色、性状、量等)
2.治疗情况
是否住院治疗:有□无□不详□如果是,收治医院:入院日期:年月日病人处于隔离病房:有□无□不详□
上呼吸机:有□无□不详□
如果病人没有住院治疗,是否在家隔离:有□无□不详□
使用抗菌素治疗:有□无□不详□使用抗病毒药物:有□无□不详□
3.实验室检测
二、流行病学因素调查
1.发病前2周有无与类似病人接触: a.有 b.无 c.不详
茶具、毛巾、玩具等 e.接触病人分泌物、排泄物等 f.诊治、护理g.看望i.其他接触:
B.接触地点:a.家 b.工作单位 c.学校d.集体宿舍e.医院f.室内公共场所d.其他
C.接触频率描述:a.经常b.偶而
D.接触时场所通风情况:a.良好 b.不良(未开门开窗布局不好不利通风)
E.接触时有无戴口罩:a.无 b.一次性 c.十二层棉纱式 d.b+c;
F.接触时有无戴手套:a. 无 b. 有
G.接触后有无洗手: a. 无b.每次都消毒c.每次都洗但不消毒 d.经常洗 e.偶尔洗
H.请描述接触时病人的状态:
2.发病前2周有无外出史: a.有 b.无 c.不详
如果有,则(具体地点、时间):
a.去过外市()
b. 医院()
c.农贸市场()
d.有外地人到家中
()
e.其它()
3.患者环境卫生状况
1)住宅周围卫生
农贸市场:a.无 b.有如果有,则距离为米。主要禽畜品种:
禽畜养殖场所:a.无 b.有如果有,则距离为米。主要品种:
其他(如有无异常发病死亡等)
2)病房情况
A通风情况:a.通风良好 b.通风不良(未开门开窗、布局不好不利通风)
B.发病前5天开窗情况:a.经常 b.偶尔 c.不开
C.近期如使用空调,小时/天;空调种类:a.中央 b.分体
3)工作场所情况:
5.如为医疗机构工作人员,填写本项:
(1)最早接触病人时间:年月日,最近一次接触病人时间年月日。
(2)发病前两周内与同类肺炎病例接触程度(可选多项):
a.抢救AP病人或与AP病人直接近距离接触;
b.每日常规进入有AP病人的病房或ICU;
c.偶尔进入有AP病人的病房或ICU;
d.在有AP病人的病区工作,未进入病房,未与病人直接接触;
e.在其它病区(非AP病人隔离区)工作。
三、转归及诊断
A.初始诊断:
B.调查结论:a.疑似非典型肺炎 b.临床诊断非典型肺炎 c.排除非典型肺炎
C.转归:
a.痊愈。如果病人住院治疗,出院时间:年月日
b.死亡。死亡时间:年月日。
c.其他。如:
D.初步分析:
(本次发病的最主要原因、患者可能传播来源和高危因素)
调查时间:
调查者签名:单位:
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