医疗质量管理和持续改进方案(PDCA应用案例)

医院质量管理和持续改进方案（PDCA）案例

提高放射科医务人员手卫生依从性

➢问题聚焦：

由于高发生率、病情偏重、防治相对困难，院内感染受到越来越多的关注。大量资料显示，保持医务人员手卫生是有效预防控制病原体传播，从而降低医院感染发生率的最基本、最简单且行之有效的手段。手卫生是洗手、卫生手消毒、外科手消毒的总称。严格执行手卫生是每位医务人员的责任。

➢现状与原因：

医护人员接触患者或污染后未洗手，其细菌总数超标率为100%。1/3的医院感染可通过严格的手卫生来得到有效控制，用肥皂洗手后医护人员手部菌量比操作中手部的带菌量下降了65%-84%，而且洗手次数越多手部细菌减少越明显，因此重视手卫生是控制医院感染的关键。

随着医院和医疗技术的发展，放射科不仅需要承担完成传统的辅助科室工作，其业务范围逐渐临床化，各类介入、微创操作也越来越多，因此对手卫生的要求也越来越重要。由于工作量庞大（每日约接待门急诊、住院患者500-700人次），放射科医务人员对手卫生的重视相较于之临床科室仍有部分差距。放射科目前医务人员共计33人，其中医师16人，技师14人，护士2人，工人1人。根据科室最初的进行的摸底，放射科目前手卫生的依从率较低。为了普及我科医务人员手卫生知识，提高依从性，降低院内感染，现制定PDCA循环，具体如下。

我们运用专项脑力激荡法，制成特性要因图，从人员、方法等方面着手分析，列出我科医务人员手卫生过程中出现的各种原因（见图1、图2），从而更好更快的提高我科医务人员手卫生依从性。

图2放射科医务人员手卫生依从性相对差的原因分析鱼骨图Array

➢PDCA循环：

P：1、领取并在洗手池旁张贴新版本洗手图、张贴WHO提出的5个重点手卫生时刻

2、完善科室各公共场所和各机房快速手消毒剂、各洗手池手卫生用具（洗手液、纸巾等）配置

3、完善检查与考核标准，加强检查和反馈

4、邀请医院感染管理科专职人员定期（每三月一次）对全科人员针对性专项培训

5、科内专门指定2位人员重点学习掌握手卫生，定期为新进科人员、轮转医生、实习医生、进修医生进行培训

6、从医务人员的培训扩大到保洁人员、患者、陪护者及来访者等

改进开始时间：2015年01月至2015年06月

D：1、领取并张贴新版本洗手图、WHO五个重要的手卫生时刻

2、修订制度和检查标准：加入定期检查洗手设备和设备损毁上报制度，确保手卫生设备时刻处于可顺畅应用状态

3、科室指定专人进行手卫生物品（洗手液、纸巾等）的检查和补充

4、加强科内培训，每1-2月进行一次专门的培训和考核，培训考核内容专人记录整理，培训内容包括请院感染管理科人员、科室专员现场讲座，视频学习，考核内容包括现场操作考核、不定期指定考核、试卷考核等

5、加强手卫生管理制度规范的宣传，增加洗手时机、口诀等内容5、要求对病人进行诊疗操作时携带快速手消剂

6、加强督查力度（现场反馈、向科主任反馈）

7、增加对轮转医生、进修生、实习生的宣教及面向患者、陪护者等的宣教

改进前（1）改进前（2）

改进后（1） 改进后（2）

图3 改进前后洗手池处硬件及宣传材料变化图

C ： 2个依从率较低的手卫生时机，改进前后依从率变化（显著提高）

表1 2个依从率较低的手卫生时机，改进前后依从率变化

图4 2个依从率较低的手卫生时机，改进前后依从率变化柱状图分析

A：1、继续以各种形式进行宣传教育，包括对进修人员、实习生等

2、不断组织“神秘客”进行手卫生依从性的检查，分析原因进行改进

3、继续不断督查考核，使手卫生成为放射科医务人员日常习惯

4、经过再改进，使手卫生依从率努力稳定在95%以上。