社区养老会员健康管理登记表

红寿堂会员健康管理登记表

（正面）

·会员基本信息·编号会员类型□普通□VIP 建档日期年月日姓名性别□男□女

出生日期年月日民族

身份证号码婚姻状况□已婚□未婚□离异□丧偶文化程度职业

固定电话手机

家庭住址邮政编码

宗教信仰□佛教□道教□伊斯兰教□基督教□印度教□其它

血型□A型□B型□O型□AB型□RH阴性□其他特殊血型□不清楚睡眠□良好□一般□易醒□多梦□失眠□打鼾□睡不熟

血压

高压：低压：有无异常：□正常□偏高□偏低血糖餐前：餐后：有无异常：□正常□偏高□偏低

体重□偏胖□正常□偏瘦

饮食习惯□荤素均衡□荤食为主□素食为主□嗜盐□嗜油□嗜糖□其它

体检状况□很少体检□每年一次□每年两次□每年三次及以上

关注哪一方面

保健□心脑血管□糖尿病□肠胃保养□肝胆养护□骨骼关节养护□睡眠健康□减肥□内分泌调节□抗衰老

备注

红寿堂会员健康管理登记表

（反 面）

·健康状况信息·

( 主 要 分 类

)

现 存 健 康 问 题

心脑血管类疾病

□高血压 □高血脂 □高血糖 □脑中卒

□心脏病 □心绞痛 □其它 骨关节类疾病

□骨质疏松 □骨关节疼痛 □骨质增生（骨刺） □骨关节炎 □风湿骨病 □其它 消化系统类疾病 □胃痛、酸、胀 □胃溃疡 □慢性胃炎

□慢性肠炎、结肠炎 □胆囊炎胆石症

□消化不良 □便秘 □痔疮 □其他

呼吸系统类疾病

□胸闷气短 □肺炎 □支气管炎 □支气管哮喘

□肺结核 □其他 免疫代谢类疾病 □糖尿病 □肾功能障碍 □急慢性肾炎 □前列腺炎 □泌尿系统结石 □泌尿系统感染 □排尿困难 □其它 神经系统类疾病 □失眠、多梦 □神经衰弱 □抑郁、烦躁 □偏头疼 □健忘 □其它

治疗记录

用药记录

·健康解决方案·

会员签字： 负责人签字：