饱胃病人麻醉

清醒插管实施
1.与患者沟通，告知将进行的操作；
2.应用抗胆碱能药物减少分泌物；
3.气道表面麻醉，提升患者舒适度（但声门下表麻 减弱气道保护性反射对饱胃者不利）；
4.意识镇静，前提是使患者舒适能耐受操作的条件 下对指令反射，最好用短效苯二氮卓类和镇痛药。
快速诱导气管插管
快速顺序诱导 （Rapid Sequence Induction and Intubation, RSII）是饱胃麻醉诱导的 一种方法，因为诱导与插管这段时间气道失 去保护因此成为胃内容物误吸的关键时刻。
麻醉诱导中病人的体位
V型体位：躯干抬高30度以抵消反流，脚抬高 以预防低血压。此法是使喉的位置高于食管下 端距离，使其超过预期胃内压的最大值，从而 避免反流对支气管树的污染。头高位对于产科 病人的RSII也是推荐的（但一旦发生呕吐时， 应立即将患者摆成30度头低头侧偏位，以利于 呕吐物排出）。
反对V型体位
孕妇，小儿，肥胖，严重创伤病人中，因氧 储备较低，耐受缺氧能力较差，可给予面罩 手法低压通气（吸气压力低于20cmH2O），前 提是需按压环状软骨加压
正压通气
证据显示，若不压迫环状软骨时通气压力低 于15cmH2O，或压迫环状软骨时通气压力低于 45cmH2O，则不会发生胃扩张
正压通气
英国困难气道协会发布的RSII指南指出： RSII气管插管前，技术掌握熟练者可实施吸 气压力低于20cmH2O的面罩通气（由熟练的实 践者做）
饱胃急诊患者建立麻醉方法与误吸 预防及处理
1. 气道建立麻醉方法
2. 饱胃急诊患者误吸预防
3. 饱胃急诊患者误吸处理
气道建立麻醉方法
清醒气管插管
快速诱导气管 插管
清醒气管插管
优点是：保持了气道保护性反射； 不损害气体交换和氧合，维持正常 肌张力，助于辨别解剖标志
缺点是：操作困难，要有充分的准备时间 病人挣扎，刺激咽喉部引起呕吐
意识消失前实施过早或压力过大反而会导致 患者恶心、呕吐，呕吐时如继续
按压会导致食道破裂
CP妨碍置入喉镜时声门的暴露，即使标准的 30N压力，也会增加部分患者的暴露难度
在最新的一项研究（The Effectiveness of Cricoid Pressure for Occluding the Esophageal Entrance in Anesthetized and Paralyzed atients: An Experimental and Observational Glidescope Study，Anesth Analg 2014;118:580–6）提示30N的CP麻醉 后成人患者的成功率95%，操作的效果与食管 入口相对于会厌的位置并无相关性
罗库溴铵是目前起效最快的非去极化肌松药，
临床应用于快速顺序麻醉剂量和时效
环状软骨压迫（Sellick’s）手法：
将环状软骨置于右手拇指和中指之间，并利用 食指向颈椎推压，从患者失去保护性气道反射 开始施压直到气管内导管置入且气囊充气得以 确认为止释放压力，从而避免食道松弛导致胃 内容物反流和误吸、或正压通气逼迫气体进入 患者胃中
病例报道
局麻下行闭式引流，动脉压ABP80/40(22:45)。开放四 条静脉含一锁骨下静脉补液。22:51患者突然血压降至 60/30，神智淡漠，胸腺闭式引流后搬至手术台时，患 者突然呕吐大量胃内容物， SPO2：42%。立即清除口 咽部呕吐物，紧急插7.0号气管导管，气管导管内吸出 较多胃内容物，气道压35mmH2O， SPO2：40-80%。纤 支镜反复气管内吸引，氨茶碱、甲强龙和乌司他丁抗 炎解痉。ABP70-80/40-50， ， SPO2：40-80%。23:50， 血气ph6.88，PCO258mmHg PO2：45mmHG Glu大于 28mmol/L，Lac 11.0umol/L，BE-22.5mmol/L。手术同 时补液纠酸降糖处理。1:20SPO2升至90%左右。
数个研究在观察快速起效的阿片类药物并不 影响食道下段括约肌的张力，还能提高插管 条件，还可明显减轻RSII插管后机体的应激 反应。故现今显效迅速的阿片类药物如阿芬 太尼，雷米芬太尼仍常被用于快速序贯诱导， 但具体的药物选择及搭配还要根据病人自身 当时的情况决定
行硫喷妥钠和司可林给ASA1级病人麻醉时， 给予阿芬太尼30ug/kg几乎可以完全抑制插管 时的心血管和儿茶酚胺反应。给予瑞芬太尼 1ug/kg能获得较稳定的血流动力学。
预充氧
面罩给予3-5min纯氧，流量>6L/min;
或者4-8次肺活量纯氧呼吸，但此方法 不适于有阻塞性肺部疾病或肺功能不全 的患者
无法自主呼吸者可在环状软骨加压下面 罩手法通气预先给氧
正压通气
传统的RSII技术在带套囊气管插管完成之前， 不行正压通气，以避免发生急性胃扩张和返 流，误吸
Jabre等人比较了依托咪酯和氯胺酮在重症病 人RSII中的应用，发现两组插管条件无明显 差异，但是，肾上腺功能不足发生率依托咪
酯组显著增高。故作者推论，氯胺酮较依托 咪酯安全，在重症脓毒症病人的RSII应用较 好。
最初RSII不包括阿片类药物，因有研究表明 起效慢，作用时间长的阿片类药增加食道下 段括约肌的张力，增加胃内容物返流的风险， 并且阿片类药物可能引起的关节僵硬使喉镜 的置入及声门的显露更加困难，其呼吸抑制 作用还会减弱RSII时预先给氧的效果。
饱胃急诊患者的麻醉管理
郴州市第四人民医院麻醉科 陈奇兵
病例报道
陈某，24岁男性，刀捅伤左上腹及左胸部2H 于22:05入ICU，诊断：胸腹部联合刀捅伤： 肠破裂，腹腔内大血管破裂，血气胸；2.失 血性休克。
患者体重指数35Kg/m2，颈短，入院前两小时 酗酒饱胃。icu血气：ph7.36，PCO225mmHg PO2：131mmHG Glu18.1mmol/L,Lac 8.4umol/L。22:20急诊手术，入室时血压 92/50mmHg,P138次/分，SPO2：94%（吸氧）。
1/1116
1/3944 1/16576 1/99052 1/42418 NR NR
NR
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NR
饱胃分类
禁食时间不足（<6小时）； 禁食时间长，具有饱胃高风险患者：
1.年龄两极；2.意识改变或无法遵循指令；3. 孕妇，尤其是分娩期；4.创伤；5.正接受镇痛 药；6.长时间的糖尿病和胃麻痹；7.病态肥胖； 8.颅内高压；9.神经肌肉病；10.接受急诊手术， 尤其是晚上；11.接受区域麻醉后高平面致低血 压、呕吐、咳嗽反射受损
利多卡因的使用
利多卡因使用存在争议
支持者
静脉注射利多卡 因可以提高部分 麻痹时的气管插 管条件，降低气 管插管时的颅内 压，减轻注射痛， 抑制插管反射
反对者
除了可以减轻注射痛 之外，并没有确切的 证据证明其有降低颅 内压及抑制插管反射 的作用，且其药理作 用在注射后5分钟才 出现，不适合于快速 序贯诱导
Sellick’s手法
对于清醒病人，推荐使用20N，对于意识消 失者，压力增至30N。使用正确的压力是至 关重要的，因为压力不足将导致不完全的闭
塞，而过度的压力导致气道受压从而限制喉 的暴露 。
近年来，对CP的质疑越来越多： 不少学者认为：即使正确实施，CP也不能完
全避免反流误吸
当实施ＣＰ时，大部分人的食道也不是被挤 压靠近椎体，而是向侧方发生明显的移位， 这似乎从解剖上否定了ＣＰ存在的价值。
术毕， ABP100/65mmHg，P105次/分 ，SPO2： 100%，送ICU继续IPPV通气治疗。
病例报道
术后12小时， SPO2下降至50-80%，PO240-60， PCO250-65mmHg，P 150-180分/次，血钾 7mmol/L。尿量可，反复支气管镜下肺灌洗， 见气管内有一活动圆形硬物，在左右主支气 管内活动，支气管镜下无法取出，于5月6日， 12:30气切。
肌松药的选择和使用
司可林使用： 传统RSII的金标准认为，无箭毒预处理时琥
珀胆碱1mg/kg最合适，经箭毒预处理后是 1.5mg/kg 然而常规剂量的琥珀胆碱所致的窒息，会使 插管未成功又不能正压通气的患者处于极其 危险的境地
司可林使用
当司可林应用禁忌时，非去极化肌松药能诱 导气管插管。但是，起效时间要远比司可林 慢，这将置病人于插管前处于误吸危险中
欧美国家误吸相关的数据
国家 样本 误吸病例 发生率 发病率 死亡率
sweden 185385 87
USA
215488 67
france
198103 14
UK
84835 6
SouthAfrica 240483 1
finland 338934 5
canada 112721 101
1/2131 1/3216 1/14150 1/14139 NR NR
血流动力学影响大
有研究表明，与5mg/kg硫贲妥钠相比，联合 0.6mg/kg罗库溴铵进行诱导时，丙泊酚 2.5mg/kg能更有效地抑制咽喉反射，明显改 善插管条件，因此，除了低血容量休克的患 者目前推荐用氯胺酮或依托咪酯外，多数选 择丙泊酚作为诱导药物。
White对硫喷妥钠，氯胺酮，咪达唑仑，以及 氯胺酮-咪达唑仑复合在RSII中的应用进行了 比较。其中咪达唑仑起效最慢，硫喷妥钠降
降低血流动 力学波动
可控性好
快速使病人意 识丧失
理想的麻 醉药物
提高不充分 肌松情况下 的插管条件
避免知晓
减小对喉镜 和插管的 不良反应
目前具备上述优点的药物很少
依托咪酯是急诊室最常用于RSII的诱导药物， 但其可能抑制肾上腺皮质功能；
氯胺酮可用于休克的病人，但增加颅内压； 丙泊酚因可更有效的抑制咽喉部的反射，对
RSII目的在于诱导有高度误吸危险病人的快 速气管插管，使将丧失保护性气道反应到插 入带套囊的气管导管的时间间隔最小化 。
快速顺序诱导法的传统内容：
给氧去氮； 快速注入预先已决定好的全麻镇静药的剂量 紧接着注入琥珀酰胆碱； 然后压迫环状软骨（CP） 避免在插入带气囊的气管导管之前使用正压通气 。
低平均动脉压，而氯胺酮使平均动脉压升高， 氯胺酮-咪达唑仑复合时血流动力学最稳定， 而且副作用最小。
Fuchs-Buder等人发现硫喷妥钠和依托咪酯在
罗库溴铵应用1分钟后的插管条件无明显差
异，但是，依托咪酯降低插管反应的作用较 硫喷妥钠强。 Skinner等人发现应用罗库溴铵 1分钟后插管，依托咪酯较丙泊酚的插管条件 差，故依托咪酯-罗库溴铵复合不推荐在RSII 中应用
认为如果发生主动的呕吐（而不是被动反 流），胃内容物可以到达喉，由于重力作用， 胃内容物不可避免的误吸。
另一些人员认为头低位更有利，因为任何呕 吐物或反流物将直接被排出而远离气管，因 为气管的位置较喉的位置高。
治疗至5月9日，患者生命征渐平稳，停机械 通气2min， SPO2 90%以上，遂于当日在硬质 镜下顺利取出气管内异物，为直径5mm樱桃核， 经治疗月余后康复出院。
急诊饱胃病人的麻醉棘手而又极具挑战性
术前准备有限，术前、术中和术后患者呕吐 极可能导致胃食管内容物误吸入肺，导致 Mendelson综合征，化学性肺炎甚至ARDS。
A：CP后食管入口闭塞，B:未CP,食管入口开放 C：CP后20号胃管不能置入食管入口，D：未CP，能置入胃管
注意事项：
压力必须作用于环状软骨 压力必须作用于正中线，否则声门移位会妨
碍气管插管
在意识消失前即需要进行压迫 在意识消失前压力为20N（约2kg），意识消
失后压力增加至30N （约3kg）
病例报道
术中探查多处肠破裂，胃破裂，胃左动脉断裂， 肝破裂。手术历时7小，术中出血5000ml，尿量 1600ml，输RBC14u，血浆1400ml，冷沉淀6u，晶 体5500ml，胶体3000ml。4:50血气ph7.35， PCO248mmHg PO2：231mmHG Glu6.7mmol/L,Lac 3.9umol/L，BE4.0mmol/L。