饱胃病人的麻醉和返流误吸的处置宣教培训课件

B增加反流的倾向
❖ 食管下端括约肌张力低下 ❖ 胃-食管反流 ❖ 食管狭窄/食管癌 ❖ 食管内压性失弛症 ❖ 高龄病人 ❖ 糖尿病性自主神经病
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C喉功能不全
❖ 全身麻醉急症手术 ❖ 无经验麻醉医师夜间手术 ❖ 头部创伤、脑梗塞/出血、帕金森氏病、神经
肌肉疾病、大脑性麻痹、颅脑神经病等CNS 疾病 ❖ 多发性硬化 ❖ 创伤、灼伤
42cmH2O
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病例介绍
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病例介绍
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讲课大纲
❖ 一、反流、误吸的危险因素和高发人群
❖ 二、误吸不同性质的胃内容物对误吸结果的
影响
❖ 三、误吸的临床表现
❖ 四、误吸是麻醉意外致死的主要原因
❖ 五、反流、误吸和吸入性肺炎的预防 ❖ 六、反流、误吸和吸入性肺炎处理
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孕妇倾向于发生反流、误吸的因素
：
❖ （1）传统习惯上临产孕妇多不限制进食，甚至鼓 励多进食才有力气分娩，以至决定手术时孕妇仍处 于“满胃”；
❖ （2）精神焦虑、失眠和疼痛使胃排空时间显著延 缓；
❖ （3）增大的子宫使腹内压和胃内压增高；
❖ （4）胎盘可能是产生促胃酸激素（gastrin）的场 所，促使胃液容量增多（>25ml）和pH的下降（ pH<2.5）。
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临产孕妇为什么发生率高？
❖ 临产的孕妇因麻醉发生误吸窒息而致死者， 国外报告的较多。国内对孕妇施行剖宫产术 或其他手术采用硬膜外阻滞，保持神志清醒 和吞咽、咳嗽反射，是减少误吸发生的重要 原因。当然，当孕妇具有施行全身麻醉的适 应征，或手术过程中改行全麻，此时更应谨 慎保护气道，严密防止误吸的发生。
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病例介绍
❖ 男性患者，41岁，170cm，82kg ❖ 诊断：膀胱肿瘤 ❖ 既ຫໍສະໝຸດ 史及麻醉手术史：无重大内科疾病病史
，无消化道疾病病史，无手术麻醉史 ❖ 拟施手术：经尿道膀胱镜膀胱肿瘤电切术 ❖ 拟施麻醉：气管插管全麻
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病例介绍
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❖ 1. 高酸性(pH<2.5)胃液 误吸后，即时（约 3-5分钟）出现斑状乃至广泛肺不张，肺泡毛 细血管破裂，肺泡壁显著充血，还可见到间 质水肿和肺泡内积水，但肺组织结构仍比较 完整，未见坏死。病人迅速出现低氧血症， 这可能与续发的反射机制，肺表面活性物质 失活或缺失，以及肺泡水肿、肺不张有关。 由于缺氧性血管收缩而出现肺高压症。
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❖ （3）用肌松药后，在气管插管前用面罩正压 吹氧，不适当的高压气流不仅使环咽括约肌 开放，使胃迅速胀气而促其发生反流；同时 喉镜对咽部组织的牵扯，又进一步使环咽括 约肌机能丧失。
❖ （4）病人咳嗽或用力挣扎；以及晚期妊娠的 孕妇，由于血内高水平的孕酮也影响到括约 肌的机能。
❖ 吗啡，哌替啶和地西泮则可降低括约肌的张 力；
❖ 琥珀胆碱因肌颤，使胃内压增高，引起胃内 容物反流。
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返流、误吸的高发人群
❖ 饱胃的病人以及口咽部或胃内大量出血的病 人，胃食管反流或衰竭的病人都易于发生误 吸。临产的孕妇 和小儿也都是返流、误吸的 高发人群。
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❖ 麻醉诱导：力月西3mg，丙泊酚150mg，舒芬太尼 30μg，顺苯磺酸阿曲库铵15mg
❖ 麻醉经过：给氧去氮手控呼吸顺利，约1min后突然 从口鼻喷涌出大量清液。立即予吸净鼻腔、口腔液 体，头低脚高位，此时面罩通气困难，血氧掉至 74%，立即呼叫其他麻醉医生帮忙，并行气管插管 ，吸净气道分泌物后行正压通气，血氧回升至90% ，通气阻力明显增加，潮气量250ml时气道峰压
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❖ （5）胃食管交接处解剖缺陷而影响正常的生 理功能，如膈疝病人，置有胃管的病人也易 于发生呕吐或反流；带有套囊的气管内导管 ，在套囊的上部蓄积着大量的分泌物也易于 引起误吸。
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❖ （6）药物对食管括约肌功能的影响
❖ 抗胆碱能药物阿托品，东莨菪碱和格隆溴铵 对括约肌的松弛作用；
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❖ 2. 低酸性（pH≥2.5）胃液 肺损伤较轻，偶 见广泛斑状炎症灶，为多型核白细胞和巨噬 细胞所浸润。迅速出现PaO2下降；除非吸入 量较多，此改变一般在24h内当可恢复，且 对PaCO2和pH影响较小。
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❖ 酸性胃内容物吸入肺内，低pH可被迅速中和，但却 因诱致促炎症细胞因子如TNF、IL-8的释放，并将 激活中性白细胞趋集于受损的肺内。隐匿于肺微循 环内的中性白细胞，则与广泛的肺毛细血管内皮和 肺泡上皮细胞粘附和移行，引起肺毛细血管壁和上 皮细胞通透性改变和损害，以至出现含富蛋白质的 肺间质水肿。在此过程中，将涉及一系列粘附分子 （如选择素、整合素）以及细胞间粘附分子（如 IACM-1）的活化与参与。有理由认为，误吸引起的 急性肺损伤过程中，中性白细胞的趋化、激活和粘 附是发挥着重要作用的环节。
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一、反流、误吸和吸入性肺炎
❖ 易致反流与误吸的三个方面的危险因素：
1.胃内容物增多 2.增加反流的倾向 3.喉功能不全
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A胃内容物增多
❖ 胃排空延迟 ❖ 胃液分泌增多 ❖过 饱 ❖ 没有禁食
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麻醉过程中易于引起 呕吐或反流的几种情况
❖ （1）麻醉诱导时发生气道梗阻，在用力吸气 时使胸内压明显下降；同时受头低位的重力 影响；
❖ （2）胃膨胀除了与术前进食有关外，麻醉前 用药，麻醉和手术也将削弱胃肠道蠕动，胃 内存积大量的空气和胃液或内容物，胃肠道 张力下降；
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二、误吸不同性质的胃内容物 对误吸结果的影响
❖ 病人发生误吸严重的后果包括急性肺损伤的 程度，与误吸的胃内容物理化性质（如pH、 含脂碎块及其大小）和容量直接相关，以及 细菌的污染。特别来自Robert和Shirley的动 物实验结果认为引起误吸的临界pH为2.5， 而容量为0.4ml/Kg-1（相当于25ml）。