临床疾病诊断的描述与主要诊断的选择原则

【关ｔ词】临床疾病诊断；描述主要诊断；选择原则；ＩＣwenku.baidu.com－１０
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足临床、科研等各方面需要。因此，临床医师也就应 该学习ＩＣＤ一１０的有关内容，给疾病分类提供精确、 完整、科学的临床诊断，为进一步提高疾病分类及其 利用水平做出贡献。
参考文献
Ｉ世界卫生组织编．北京世界卫生组织疾病分类合作中心译．国际 疾病分类（１、２卷）．北京：人民卫生出版社．１９６４，１９６７． （收稿日期：２０００－１０－０４）
Ｏｔｈｅｒｗｉｓｅ
ｓｐｅｃｉ６ｅｄ）与此不无关系，通常
情况下ＮＯＳ的出现可能导致分类结果不具特异性， 其根本起因往往在于临床诊断不能描述有关具体分 类轴心的更特异性情况。就医院疾病分类而言，经 治医师对这些情况可能相当熟知。 （二）不明确的情况强调症状或体征：如果在１ 次医疗结束时还没有建立确定的诊断，那么应当记 录对需要医疗或调查的那种情况所能最大程度获得 的具有特异性的信息。当考虑到某一诊断但不能确 定时，应当按陈述的症状、异常所见或问题去做诊 断，而不要只限定一种诊断为“可能的”、“可疑的”， 例血尿、膀胱癌待排除。 由于可疑诊断在１ＣＤ中是被假定为肯定诊断分 类的（具体编码时可适当标记），若只考虑到“血尿” 是“膀胱癌”通常的临床表现而忽略，在“膀胱癌”缺 少客观依据的情况下，单一陈述“膀胱癌待排”会对 主要诊断和疾病分类结果产生重大影响。 （三）享受医疗服务的项目可作为疾病诊断：医 疗或与保健机构接觖的并不只限于对现存疾病或损
（五）因可疑诊断住院者：怎者在出院时仍没有
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确诊，可疑诊断可以作为主要诊断；当可疑情况不能 排除并同时有明确的临床表现或症状（或其它诊断） 时，应选择这个临床表现或症状作为主要诊断。 总之，疾病诊断的填写顺序应当是：主要治疗疾 病在前，未治疾病及陈旧性情况在后；严重疾病在 前，病情轻的在后；本科疾病在前，他科疾病在后；病 因诊断在前，并发症在后。 ＩＣＤ－ＩＯ在分类轴心、分类规则等多方面进行了 一些调整，目的在于适应医学科学的发展，更好地满
ｅａｓｅ８
从疾病分类角度考虑，总体上仍然欢迎以传统 方式填写疾病诊断，因为这与ＩＣＤ主要强调病因分 类相吻合。对于某些并非以病因诊断而就医的病 人，分类人员可以参考相应的主要诊断选择原则，当 然更期望临床医师理解这些原贝Ⅱ。不管疾病诊断采
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ｄｉｓｅａｓｅｓ，ＩＮＤ）、书刊杂志或各专业组织普遍认可的
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・病案管理・
Ｉ临床疾病诊断的描述与主要诊断的选择原则
吴良明 【摘要１
ＩＣＤ－ＩＯ分类编码在我国开始推行。因此，临床医师应合理描述疾病诊断：①强调诊断的特
异性；②不明确的情况强调症状或体征；③享受医疗服务的项目可作为诊断。④需要描述引起损伤或中 毒的外因情况；⑤需要描述后遗症的表现及病因。另外从５个方面阐述了对疾病主要诊断的选择原则。
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一般而言，疾病的分类标准不能作为临床诊断 书写标准，临床诊断应根基于疾病的命名原则。或 者说以国际疾病命名（Ｉｎｔｅｒｎａｔｉｏｎａｌ 命名形式作为标准。 ＩＣＤ．．１０（Ｉｎｔｅｒｎａｔｉｏｎａｌ
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二、介入疗法手术操作编码应注意的问题”１
介人性疗法的手术名称与其它手术名称一样， 包括解剖部位＋术式＋目的＋器械（手法）＋人路。 因此，医生在书写手术名称时，要根据这几个方面， 尽可能填写详细、准确、完整。编码员在编码过程 中，也应该收集这几方面的资料，但编码可以有所侧 重。 （一）入路： １．栓塞疗法、区域性灌注疗法和血管成形术，如 果解剖部位是血管，通常都是选择股动脉穿刺入路。 因此。股动脉穿刺可以省略编码。少数情况下选择
介入性技术的手术操作编码的探讨
罗苑娜郑小新郭蕴青 介入放射学已有２０多年的历史，目前，其应用 范围已发展到人体全身各系统，能解决许多诊断和 治疗上的难题，成为临床诊疗工作中不可缺少的手 段。在手术操作编码的工作中，如何对这一技术进 行系统、正确的编码是一个新课题。我们从以下几 个方面进行讨论： 一、常见介入性技术手术操作编码的查找方法 （一）栓塞疗法手术操作编码的查找方法““： 主导词选择：①检子化一动脉。②闭塞、另见结 法： 主导词的选择：①引流—具体部位一通过—抽 吸。②造口术、造瘘术，整个术语一起查找（如胃造 口术、肠造口术）。③手术一具体部位。 （七）结石和狭窄的介入性疗法手术操作编码的 查找方法： 主导词的选择：①去除术一结石一具体部位一 经皮。②扩张术一具体部位。 ⑥血栓切除术一具体部位。 （五）穿刺抽吸活检手术操作编码的查找方法： 主导词的选择：①穿刺放液一按部位。②穿刺
术—按部位。③吸引术—按部位。④活组织检查一
按部位（经皮针吸）。 （六）置管引流和造瘘手术操作编码的查找方
扎。③结扎术一动脉——具体血管，核对卷一后，根
据§符号选择正确编码。④注射一硬化剂（作为附 加编码）。 （－－）灌注疗法手术操作编码的方法”１： 主导词选择：①灌注法一具体部位核对卷一， 附加９９．２１—９９．２９。②输液，动脉内。③注射一具 体部位。 （三）血管成形术手术操作编码的查找方法“…： 主导词选择：①血管成形术一具体部位。②血
管成形术一气囊一具体部位。③修补术一血管一具
体部位。 （四）血管系统的其它介入手术操作编码的查找 方法“…：
中，各种诊断性陈述都应尽可能地富有信息。
例如：（遗传性）溶血性非球形红细胞性贫血，Ｉ 型：乳房上内象限导管癌、膀胱三角区移性鳞状细胞 癌、急性阑尾炎伴有穿孔［急性穿孔型阑尾炎］、脑膜 炎球菌性心包炎。
作者单位：２１∞畴甫直大攀睦学瞎精■雌医院
临床医师在填写诊断名嚣时，一定要尽量将诊
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断的应当成分描述清楚。事实上经常出现的形式上 规范的诊断并不一定精确表达了特定医疗事件所面 对的真实情况。虽然像“心肌梗死”这类诊断因分类 系统本身能够包容一切情况而可以分类，但并不构 成医师笼统书写诊断名称的理由，这种情况只能在 没有进一步资料或依据时才被视为合理诊断。因为 它会导致编码的特异性下降，病案资料的利用价值 随之降低。“心肌梗死”的“急性”、“慢性”、“透壁 性”、“心内膜下”或具体部位都直接影响分类结果。 再例如慢性化脓性中耳炎，单就诊断书写而言， “慢性化脓性中耳炎”乃至“中耳炎”之类诊断都可能 被认为是一个合理的诊断。因为分类人员不能掌握 某个病例的具体情况或者说不了解某个病例是否有 进一步理化检查，临床医师是否掌握了进一步的诊 断资料。然而，各种不同类型和解剖部位的慢性化 脓性中耳炎在１ＣＤ．１０中有不同的分类编码： ●单纯型：按慢性化脓性中耳炎分类（Ｈ６６．３）， 如果特指为鼓室隐窝则编码为Ｈ６６．２，而咽鼓管的 编码是／－１６６．１。 ●胆脂瘤型：编码为ＨＴｌ。 ●骨疡型：区分具体部位，听骨为Ｈ７４．３，乳突 为Ｈ７０．１，笼统的中耳为Ｈ７４．８。 类似的情况很多，分类人员操作分类时经常遇 到ＮＯＳ（Ｎｏｔ
的主要疾病——主要诊断。
（－－）对于复杂情况主要诊断的选择：如果病因 诊断能够包括一般的临床表现，则选择病因诊断；如 果出现的临床症状不是病因的通常表现，而是某种 严重的后果或疾病发展的某个阶段，那么要选择这 个重要的临床表现为主要诊断。但这里所涉及的Ｉ临 床表现不是指疾病的终末期情况，即呼吸循环衰竭 之类情况不能作为主要诊断。 （三）对于既有治疗又存在未治疗的疾病：选择 已治的疾病为主要诊断。需要指出的是，治疗并未 限定为治愈或有效，当一个医疗事件中重要疾病多 方治疗无效，伴随疾病或并发症治愈，某些情况未治 时，仍应选择重要疾病诊断为主要诊断。 （四）病人因某些症状或体征或检查结果异常住 院者：患者在医疗终结时仍未能确诊，那么症状、体 征或异常发现可以作为主要诊断。
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用何种填写方式，疾病诊断的完整性是极为重要的。 根据ＩＣＤ的分类思想及其使用的分类轴心，临床诊 断仍然需要突出病因、解剖、病理和功能４个方面。 这些既是疾病诊断通常所应包括的内容，又构成了 ＩＣＤ的分类轴心。但并不等于每一具体诊断都必须 包含所有这些内容，病理只是出于对肿瘤形态学和 肾病综合征分类等的需要，病因不清、解剖部位不确 定的情况或功能变化不明的，有时仅以一个临床表 现作为临时诊断。 （一）强调诊断的特异性：为了使分类人员将医 疗对象的确切诊断分类到最具特异性的ＩＣＤ条目
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ｐｍｂｌｅ∞ｓ）作为一个国际标准
的分类系统，同样不能作临床诊断的书写标准，但它 可以作为临床诊断命名的重要参考。临床诊断名称 可以围绕１ＣＤ．１０分类轴心准确详尽地描述特定病 人的真实情况，以满足ＩＣＤ．１０分类编码的需要。同 时，ＩＣＤ－１０在某些情况下对疾病诊断提供了相当精 确的说明或诊断标准，如第五章精神和行为障碍的 分类及相应的诊断注释，另外某些章节局部附有特 别的诊断提示，如眼科疾患中的盲和视力低下 （Ｈ５４．一），提供了视力损害的类型以及最佳可能矫 正下的视敏度（最高视力和最低视力）“Ｊ。当然ＩＣＤ． １０作为分类蓝本，进一步扩展后所得到的详尽的分 类系统将接近或达到命名法能达到的目的，这也正 是临床医学科研工作者所期望的。 一、合理描述疾病诊断
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伤的治疗或调查。还可以发生在当某人现时并无疾 病，但需要或接受有限的治疗或服务时，有关情况的 细节应记录为“主要诊断”，例如骨折内固定术后取 钢钉。 （四）需要描述引起损伤或中毒的外因：当记录 某种损伤、中毒或外因的其它效应的情况时，充分描 述造成这种情况的性质和环境同样是十分重要的， 例如般骨颈骨折—人行道上滑倒。 （五）需要描述后遗症的表现及病因：当医疗是 针对一种现时不存在的疾病的残余情况（后遗症）进 行治疗或调查时，应充分描述该后遗症并陈述它的 起因，同时还应当清楚地表明原疾病已不复存在，例 如不育症、输卵管闭塞、陈旧性输卵管结核。 二、主要诊断选择原则 具体医疗各不相同，有因疾病就医，有因创伤或 中毒住院，也有因康复性治疗或难确诊而观察等等。 总体而言，凡是到医院就医，接受医疗服务，广义上 都可称为“病人”。而每一个病人出院都应给予至少 一个诊断，即使是无病也被视为一个诊断。对于存 在多个疾病诊断的病例，出于单一原因分析的目的， 就需要选择主要诊断填写到病案首页相应栏目之 中。 （一）选择主要诊断的基本原则：在１次医疗过 程中，对健康危害最严重、花费医疗精力最多、住院 时间最长的疾病或情况，就是该病人本次医疗全程