【最新】盆底康复治疗随访表
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盆底康复治疗随访表
姓名： 年龄： 联系电话： ID ：
康复治疗原因： □产后 □手术后 □性生活不满意 □脱垂 □尿道不稳定 □慢性盆腔痛 □溢尿（压力性尿失禁） □尿频（膀胱不稳定） □肛门失禁 □其它
盆底专科检查 年 月 日
POP －Q 测量 数据（cm ）
前壁3cm 点Aa 前壁最低点Ba
前穹隆或阴道残端C 生殖道裂隙gh 会阴体Pb （正常为3cm ） 阴道总长TVL 后壁3cm 点Ap 后壁最低点Bp 后穹隆D
肌力测试：
Ⅰ类肌
Ⅱ类肌
深层 □0 □1 □2 □3 □4 □5 □0 □1 □2 □3 □4 □5 浅层
□0 □1 □2 □3 □4 □5
□0 □1 □2 □3 □4 □5
肌电检测： 检测数据：静息值： 最大肌电值： Ⅰ类肌肌力： 疲劳度： Ⅱ类肌肌力： 疲劳度： 疼痛分级：
治疗方案：
治疗时间 治疗时间 治疗时间 治疗时间 治疗时间
治疗时间
POP-Q 评分： 前壁3cm 点Aa 前壁最低点Ba 前穹隆或阴道残端C
生殖道裂隙gh
会阴体Pb 阴道总长TVL
后壁3cm 点Ap 后壁最低点Bp
后穹隆D
治疗方案
治疗方案
治疗方案
治疗方案
治疗方案
治疗方案
疗效评价 疗效评价 疗效评价 疗效评价 疗效评价 疗效评价 肌力：
Ⅰ类 级 Ⅱ类 级 肌力：
Ⅰ类 级 Ⅱ类 级 肌力：
Ⅰ类 级 Ⅱ类 级 肌力：
Ⅰ类 级 Ⅱ类 级 肌力：
Ⅰ类 级 Ⅱ类 级 肌力：
Ⅰ类 级 Ⅱ类 级 静息值： 最大肌电值： Ⅰ类肌肌力： 疲劳度： Ⅱ类肌肌力： 疲劳度： 疼痛分级： 治疗时间 治疗时间 治疗时间 治疗时间 治疗时间
治疗时间
POP-Q 评分： 前壁3cm 点Aa 前壁最低点Ba 前穹隆或阴道残端C
生殖道裂隙gh
会阴体Pb 阴道总长TVL
后壁3cm 点Ap 后壁最低点Bp
后穹隆D
治疗方案
治疗方案
治疗方案
治疗方案
治疗方案
治疗方案
疗效评价 疗效评价 疗效评价 疗效评价 疗效评价 疗效评价 肌力：
Ⅰ类 级 Ⅱ类 级 肌力：
Ⅰ类 级 Ⅱ类 级 肌力：
Ⅰ类 级 Ⅱ类 级 肌力：
Ⅰ类 级 Ⅱ类 级 肌力：
Ⅰ类 级 Ⅱ类 级 肌力：
Ⅰ类 级 Ⅱ类 级 静息值： 最大肌电值： Ⅰ类肌肌力： 疲劳度： Ⅱ类肌肌力： 疲劳度： 疼痛分级：