结直肠癌外科治疗

大约20％的结肠癌伴有家族聚集性 结直肠癌的遗传易感性包括Lynch综合征（又称之为
HNPCC）和家族性息肉病（FAP）等 Lynch综合征约占所有结直肠癌的2-4％，是DNA错配修
复（MMR）基因发生胚系突变的结果 NCCN指南2014版推荐对<70岁的CRC患者进行MMR蛋白
检测以排除Lynch综合征
➢ 所有患者术后均须定期行全结肠镜检查以排除是否存在多 发腺瘤或多发肠癌
➢ 局部切除标本必须由手术医师展平、固定，标记方位后送 病理检查
NCCN指南2014版
预后良好的组织学特征： ➢ 1或2级分化；无血管、淋巴管浸润；切缘阴性
ECCO指南黏膜下层浸润癌分度
➢ECCO指南对黏膜下层深度进行细分 ➢认为T1(sm1)肿瘤可仅接受局部切除
结肠癌的腹腔镜手术治疗
行腹腔镜辅助的结肠切除术推荐满足如 下条件：
①由有经验的外科医师实施手术； ②原发灶不在横结肠(除非进行临床试验)； ③无严重影响手术的腹腔粘连； ④无局部进展期或晚期病变的表现； ⑤无急性肠梗阻或穿孔的表现； ⑥保证能进行全腹腔的探查
腹腔镜体位
Trochar放置示意图
适应症：横结肠中段肿瘤 手术范围：
➢ 血管：结肠中动脉根部、升结肠及降结肠 动脉部分分支
➢ 淋巴结：区域淋巴结+结肠中动脉根部 ➢ 需充分游离升结肠和降结肠
手术范围及吻合示意图
乙状结肠癌根治术
全结肠切除术
适应症：
➢ 家族性腺瘤性息肉病 ➢ 溃疡性结肠炎恶变 ➢ 多原发结肠癌
手术范围：
全部结肠及直肠 回肠储袋肛管吻合术（IPAA）
经肛门内镜显微手术
（Transanal Endoscopic Microsurgery, TEM）
应用特殊的器械经肛门切除直肠肿瘤的手 术方式
可应用于早期直肠癌的外科治疗
局部切除后标本的固定与切缘标示
局部进展期直肠癌的外科治疗
推荐行术前放疗或放化疗 必须争取根治性手术切除 在根治肿瘤的前提下，尽可能保持肛门
结直肠癌的外科治疗
一、结肠癌的外科治疗
结肠癌的基本治疗流程
术前评价 临床决策 手术治疗 辅助治疗
（一）术前评价
影像学评价：结肠镜、钡灌肠、CT… 病理学评价 肿瘤标志物 其它检查
（二）临床决策
（三）手术治疗总体原则
➢ 全面探查，由远及近 ➢ 建议切除足够的肠管，清扫区域淋巴结，整块切除 ➢ 推荐锐性分离技术 ➢ 推荐由远及近的手术清扫，建议先处理肿瘤滋养血
（四）手术方式
右半结肠切除术 左半结肠切除术 横结肠切除术 全结肠切除术
手术应处理的血管
右半结肠切除术
适应症: 盲肠、升结肠、横结肠肝曲的肿瘤 手术范围:
➢ 末端回肠10-20cm ➢ 肿瘤远端结肠10-15cm ➢ 血管：回结肠动脉、升结肠动脉、中结肠动脉右
支 ➢ 淋巴结清扫范围：系膜区域淋巴结+肠系膜根内脏神经
（4）新辅助（术前）放化疗后推荐间隔4～8 周进行手术 [短程放疗后1-2周手术]
（5）肿瘤侵犯周围组织器官者争取联合脏器 切除
管
➢ 推荐手术遵循无瘤原则 ➢ 推荐切除肿瘤后更换手套并冲洗腹腔 ➢ 如果患者无出血、梗阻、穿孔症状，且已失去根
治性手术机会，则无首先姑息性切除原发灶必要
早期结肠癌的手术治疗
T1N0M0结肠癌：建议局部切除
➢ 如果是非完整切除，标本破碎切缘无法评价，推荐行结肠 切除术加区域淋巴结清扫
➢ 直径超过2.5cm的绒毛状腺瘤癌变率高，推荐行结肠切除 加区域淋巴结清扫
括约肌功能、排尿和性功能
外科治疗原则
（1）遵循全直肠系膜切除原则：
➢ 直视下锐性分离骶前间隙 ➢ 远切缘至少距肿瘤远端2cm ➢ 直肠系膜切缘至少距肿瘤远端5cm ➢ 中下段直肠癌行全系膜切除
TME
A B
（2）切除引流区域淋巴脂肪组织
➢ 肠旁淋巴结：必须切除 ➢ 侧方淋巴结：不常规清扫 ➢ 第三站淋巴结：尚无定论
淋巴结
右半结肠切除示意图
结肠肝曲与右侧输尿管、十二指肠 的位置关系
左半结肠切除术
适应症：横结肠脾曲、降结肠、乙状 结肠的肿瘤
手术范围：
➢ 血管：降结肠动脉、乙状结肠动脉 ➢ 淋巴结：系膜区域淋巴结+肠系膜根部淋巴
结
根据肿瘤位置可适当调整切除范围
胃结肠韧带 脾结肠韧带
胰尾
脾曲的游离
横结肠切除术
日本大肠癌诊疗指南—早期肿瘤内镜处理 sm1指浸润深度<1000µm
局部进展期结肠癌的手术治疗
➢相应结肠切除加区域淋巴结清扫 ➢区域淋巴结清扫必须包括肠旁、中间和系膜根部淋巴结三站 ➢对具有遗传性非息肉病性结直肠癌家族史，或有明显的结肠 癌家族史，或同时多原发结肠癌的患者建议行更广泛的结肠 切除术 ➢肿瘤侵犯周围组织器官建议联合脏器整块切除
镜下结构的解剖与分离
肠系膜下动静脉的显露
输尿管的显露
腹腔镜与开腹手术的比较
肿瘤学指标和预后：
➢ 淋巴结检查数量：NS ➢ 切缘阳性率：NS ➢ 3y-DFS: NS ➢ 3y-OS: NS
二、直肠癌的外科治疗
（一）直肠癌的术前评价
推荐MRI或经直肠腔内超声
➢ 提供肿瘤的临床分期 ➢ 明确与周围脏器的关系 ➢ 评价肿瘤对各种治疗的反应
FAP恶变全结直肠切除
（五）结肠癌的腹腔镜手术治疗
腹腔镜手术的优势
➢ 创伤更小、全身炎症反应更轻 ➢ 术后恢复快，平均住院日缩短 ➢ 伤口并发症减少 ➢ 切口更美观
3D腹腔镜手术
腹腔镜直肠癌手术
腹腔镜手术的不足
➢ 手术时间延长 ➢ 视野暴露受限 ➢ 探查不充分 ➢ 部分病人止血困难 ➢ 中转开腹 ➢ 依赖医生经验 ➢ 学习曲线长 ➢ 费用增加 ➢ 1% Trochar转移
（二）直肠癌的外科治疗
早期直肠癌（T1N0M0）的局部切除
经肛门切除必须满足如下要求： （1）侵犯肠周径＜30％； （2）肿瘤大小＜3cm； （3）切缘阴性（距离肿瘤＞3mm）； （4）活动，不固定； （5）距肛缘8cm以内；
（6）仅适用于T1肿瘤； （7）内镜下切除的息肉，伴癌浸润，或病理学不确定； （8）无血管淋巴管浸润（LVI）或神经浸润； （9）高-中分化； （10）治疗前影像学检查无淋巴结转移的证据