医疗保险学第二版重点整理

医疗保险学》重点2015 年5 月整理第一章概论

1. 风险:风险是一种客观存在的、损失的发生具有不确定性的状态。

2. 风险的特点:客观性、损失性、不确定性

3•对风险程度的评价★★

（1）风险程度用来反映风险事故的大小。

（2）一种风险事故发生的概率越大，其风险程度就越高；一种风险事故给人们造成的损失越大，其风险程度也越高；

（3）在损失严重程度一定的情况下，当风险发生的概率在50％时，导致损失发生的不确定性最大，风险程度也就最大；

4. 可保风险的条件^

（1）风险必须具有不确定性

（2）风险必须是纯粹的风险

（3）风险必须使大量标的均有遭受损失的可能

（4）风险必须有导致重大损失的可能

（5）风险不能使大多数的保险对象同时遭受损失

（6）风险必须具有现实的可测性

5. 疾病风险的特点★★

（1）危害的严重性

（2）频率的高发性

（3）影响因素的复杂性

（4）群体性和社会性

6. 医疗保险的定义★★

医疗保险是通过国家立法，强制性由国家、单位、个人集资建立医疗保险基金，当个人因疾病或意外伤害接受必需的医疗服务时，由社会医疗保险机构提供医疗费用补偿的一种社会保险制度。

7. 医疗保险的作用★

（1）减轻疾病经济负担（2）保障居民健康（3）规范医疗服务供需双方行为

（4）提高劳动生产率（5）维护社会稳定（6）促进社会文明与进步

8. 医疗保险与健康保险的区别★

（1）立法范畴不同。社会医疗保险是社保其中的一种国家规定的劳动者的一项基本权利，属于国家立法范畴。而商业健康保险是商业保险公司的一项经营活动，属于经济立法范畴。

（2）管理体制不同。医疗保险由各级政府的劳动和社会保障职能部门及其所属的社会保险经办机构负责管理，是

政府的一重要行政管理职能。商业健康保险是由商业保险公司自主经营的险种。

（3）主要是保险范围不同。社会医疗保险仅包含医疗费用给付；广义的健康保险包括医疗费用给付，生育或分娩给付，补偿因伤病不能工作所导致收入损失的金额给付，残疾或死亡给付。

9. 社会医疗保险和商业医疗保险的区别★

（1）保险性质不同。社会医疗保险是福利性公益事业，是国家实施的一项社会制度。商业医疗保险是市场机制下以营利为为目的的经济活动。

（2）管理体质不同。社会医疗保险由国家职能部门统一管理，商业医疗保险由金融机构领导管理相对福利。

（3）参保对象不同。社会医疗保险以劳动者为对象，没有参保条件的规定，一般只接受单位参保；商业医疗保险的参保条件是参保人必须未患有指定范围内的疾病，个人参保、单位参保都接受。

（4）保费的负担主体不同。社会医疗保险的保险费由国家、用人单位和个人共同负担，个人负担比例较轻；商业医疗保险一般由个人全部负担。

（5）保险范围不同。社会医疗保险的保险范围较广，商业医疗保险的保险范围较小。

（6）保障水平不同。社会医疗保险着重于基本保障，一般按医疗费用的一定比例给予补偿，保障水平有限；商业医疗保险着重于偿还，多缴多补，保障水平较高。

10. 医疗保险的范围（狭义）★★

主要指医疗保险所承包的医疗服务项目，以及这些项目提供的数量、形式与限制等。

11. 确定医疗保险范围的意义★(1)利于医疗保险费用的测算

(2)利于保险基金的管理

①筹集:确定预收保费的额度② 使用:确定补偿的范围

( 3)利于医疗保险机构的完善

①信誉度:经济补偿方面有章可循② 吸引力:医疗保险范围实际上是医疗保险产品的体现

12. 我国基本医疗保险范围管理的内容，具体为“三个目录”：

( 1)基本医疗保险的诊疗项目管理

1 )基本医疗保险诊疗项目是指符合以下条件的各种医疗技术服务项目和采用医疗仪器、设备与医用材料进行诊断、治疗的项目，包括三个方面: ① 临床诊疗必需、安全有效、费用适宜

②由物价部门制定了收费标准的诊疗项目

③由定点医疗机构为参保人员提供的定点医疗服务范围内的诊疗项目

2)国家基本医疗保险诊疗项目范围分两部分: ①一是基本医疗保险不予支付费用的诊疗项目范围；

②二是基本医疗保险支付部分费用的诊疗项目管理；

( 2)基本医疗保险的服务设施管理

1) 基本医疗保险服务设施指由定点医疗机构提供的，参保人在接受诊断治疗和护理过程中必需的生活服务设施。

2) 基本医疗保险医疗服务设施的范围，即基本医疗保险基金予以支付费用的医疗服务设施，主要包括住院床位及门(急)诊留观床

位。

( 3)基本医疗保险的用药范围管理

1 )基本医疗保险用药范围管理的内容:基本医疗保险药品目录的制定；基本医疗保险基金对药品费用的给付；基

本医疗保险用药范围的调整。

2 )可纳入《基本医疗保险药品目录》的药品，应是安全有效、临床必需、价格合理、使用方便、市场能保证供应的药品。并符合以

下条件之一:① 《中华人民共和国药典》 (现行版)收载的药品；

②获得国家食品药品监督管理局注册批件的药品；

③获得国家食品药品监督管理局进口批件的药品；

第二章医疗保险系统

一、医疗保险系统:指一个以维持医疗保险的正常运转和科学管理为目的的，主要由医疗保险组织机构、参保人群、医疗服务的提供者和有关政府部门构成，以规范医疗保险费用的筹集、医疗服务的提供、医疗费用的支付为功能的有机整体。

二、三大医疗保险系统:

1. 基于医疗服务提供者的医疗保险系统。

此系统中，保险人与被保险人之间是一种直接的双向经济关系，保险人提供的是服务补偿而非货币补偿。如:美国健康维护组织( HMO )

2. 基于医疗服务消费者的医疗保险系统。在此系统中，被保险人从医疗机构获得所需医疗服务，并向医疗机构支付相应的费用，然后

从缴纳医疗保险费的

保险机构获得一定补偿。如:中国的商业医疗保险

3. 第三方付费的医疗保险系统。

( 1)第三方付费:由保险方向供给方，通过一定形式支付被保险人的医疗费用，而不是由被保险人直接向供方付费。

( 2)优点: ① 实现了分担风险、互助共济的功能；

②保险项目覆盖人群广泛，互助能力强；

③保险管理水平高；

( 3)缺点: ① 费用控制难度很大；

②导致投保人注重医疗，忽视预防；

三、医疗保险三方主体的内容

1. 医疗保险组织机构在医疗保险系统中处于主导地位。

( 1)医疗保险组织机构是指在医疗保险工作中，具体负责承办医疗保险费用的筹集，管理和支付等医疗保险业务的机构，即医疗保险系统中的保险方。

( 2)其主导地位体现在:

①医疗保险机构是医疗保险资金的控制者；

②医疗保险机构是医疗保险活动的监督者和管理者。

（3）医疗保险组织机构的职能

①参与制定有关医疗保险的法规、政策和计划；

②筹集医疗保险资金；

③保证医疗服务的提供；

④支付被保险人的医疗费用；