关于疼痛的讨论

关于疼痛的讨论

北京肿瘤医院 陈钒

一、疼痛的概念

英国安宁照顾先驱西斯里·桑德丝（Dame Cicely Saunders）早就提出疼痛的概念，他认为疼痛不只是身体的痛源，还包括沮丧、愤怒以及焦虑。

身体上的痛源来自癌病的症状和癌症以外原因造成的症状，及治疗的副作用和虚弱造成的症状。

病痛会给病人带来沮丧，失去社会地位，失去工作与收入，家中角色的改变，长期疲惫，感到无望，不成人形的状态等原因都会造成病人沮丧的情绪。

病人在长期的疼痛的折磨下会产生愤怒的情绪，如对医院的官僚作风，朋友不来看望的抱怨，对社会的不满，未及时诊断，找不到医师，治疗失败，容易激怒等问题都会表现出情绪上的愤怒。

还有一些是焦虑的表现，精神灵性方面的表现，如担忧家人，担心家庭经济问题，怕到医院或护理之家，担心失去尊严，无法控制自己身体，包括疼痛、怕死，灵性上不平安，对未来的不确定，所以疼痛的全貌是复杂的综合的总体。

二、癌痛控制的五项基本理念

在癌痛控制时，一定要坚持基本原则，主要有五项基本原则：

第一，无痛是患者的一项基本人权。所以给患者提供无痛的状态是医生或者全社会需要努力的方向。疼痛是一定能控制的，这件事件对从事姑息医学的人来讲，应该成为一种信念。

第二，癌痛是两个恶性循环，需尽早控制。疼痛是一个复杂的问题，实际上是两个恶性循环的疾病。对于这种疾病来说：首先，疼痛自身的进展是恶性循环，如果是长期慢性的疼痛会给身体造成长期的很坏的影响，这种影响可能导致神经的重构，逆向放电等一系列新的问题，导致疼痛进一步的恶化，使疼痛越来越重；其次，疼痛对患者的影响是恶性循环，疼痛病人整个生活质量低下，包括饮食、睡眠、精神状况都是很差的，因此病人的生活质量和免疫力都低下，这种低下的状态下，肿瘤很容易进展，让治疗变得没有效果，所以疼痛对患者影响是一个恶性循环的状态在发展。由于疼痛是两个恶性循环构成的疾病，所以治疗疼痛一定要尽早的去控制他。

第三，癌痛治疗以三阶梯镇痛原则为指导。上世纪80年代，WHO提出了癌症三阶梯镇痛原则，至今有各种各样的疼痛指南出台，但都没有离开三阶梯镇痛原则基本理念。癌痛的治疗是以三阶梯镇痛原则不断的完善调整、适应的过程，所以要坚持癌症疼痛能够控制。

第四，对癌痛患者要进行“四全”照顾。按照规范化的治疗方法去解决病人的疼痛，但是不是使用药物治疗就能解决所有病人的疼痛，所以在对癌痛患者的治疗过程中，要进行“四全”照顾。“四全”照顾是癌症患者需要的好的照顾，除了药物治疗解决所有病人疼痛之外，还给病人提供身心的照顾，给家属进行各种服务和哀伤辅导，“四全”照顾也是在疼痛治疗中一个非常重要的基本需要。

第五，要持续监测疼痛第五大生命体征。疼痛作为第五大生命体征，要持续进行监测。五大生命体征包括心率、血压、体温、脉搏和疼痛无痛的状态，在所有生命体征中需要持续检测才能保证给病人提供好的照顾。在给病人的服务中，要持续的检测，建立随访的机制，在不同地方，包括家里、医院都要给病人进行评估，是对生命提升的检测。

癌痛自身的进展是恶性循环，长期的疼痛信号传递激活NMDA受体等途径，造成一系列的不良后果：如神经重塑；神经的逆向放电，出现自发性疼痛；疼痛的皮区分布界限紊乱； 痛觉过敏；痛觉异常；拮

抗阿片受体，由此造成难治性疼痛，导致恶性循环！

癌痛对患者的影响也是恶性循环，食欲不振，营养不良，睡眠障碍，导致消瘦；工作能力下降或丧失，导致活动能力下降；免疫力低下，易感，导致疾病进展；药物的依赖感，对家人过度依赖，导致丧失尊严；疼痛导致焦虑等负性情绪，导致痛域下降；疼痛常导致对肿瘤的过度医疗，导致浪费医疗资源；患者向亲友、环境“辐射”痛苦，以上又加重了患者的疼痛感受，导致恶性循环！

三、慢性疼痛治疗的新理念

慢性疼痛是由两个恶性循环组成的疾病，因此越是忍痛，痛会越重，用药会更多。早期发现、早期控制可阻断这种恶性循环，对镇痛药的错误认识是造成慢性疼痛这一疾病的重要原因之一！

在病人和医生的认识中，对“药物依赖性”的恐惧是一个非常大的障碍，所有对“药物依赖性”要有正确的认识：第一，身体依赖性，不等于成瘾。常发生于疼痛治疗中，表现为长期用阿片类药物后对药物产生一定的躯体依赖性，突然中断用药时出现戒断症状。疼痛病人对阿片类药物产生躯体依赖性，是病人对镇痛治疗的需要，不影响继续合理使用阿片类止痛药。第二，身体依赖性并不是成瘾，精神依赖性才是人们所说的成瘾，癌痛患者在疼痛治疗中发生精神依赖极为罕见。

四、阿片类药物的使用

（一）为何用强阿片治疗癌痛不易成瘾

首先，从循证医学的实证，做了大量的调查，用了止疼药的病人中发生精神依赖，所谓成瘾的比例很低，在成瘾病人询问中，有很多有过吸毒史，出现成瘾用强阿片药物的病人少之又少。

第二，从患者的追求：因为疼痛病人大脑皮层的优势兴奋灶是对止痛的强烈要求，而非为享受如吸毒的人产生的“欣快感”，所以疼痛是成瘾的“天然拮抗剂”。如果疼痛病人使用阿片类药物，不会出

现“欣快感”，所以变成成瘾的可能性很小。

第三，口服控缓释片剂或其他无创性给药的方式可避免瞬间血液浓度高峰的形成。瞬间血液浓度高峰的形成是产生“欣快感”的基础，如吸毒的病人经常采用静脉注射或者其他很快使血液浓度达到高峰的方式，才能才生“欣快感”。

第四，医学监护的保障。给病人合理的处方都能够保证合理的使用镇痛药物，所以用强阿片治疗癌痛不易成瘾。

（二）重视阿片类镇痛药的不良反应

另外一种对阿片类镇痛药的担心是要重视阿片类镇痛药的不良反应。对不良反应的恐惧会影响临床合理、安全、有效地使用阿片类镇痛药。要制定合理的个体化治疗方案，控制好不良反应才能最大限度地发挥镇痛药或药物组合的药理作用。防治不良反应与镇痛同样重要，是镇痛治疗计划的重要内容之一。

阿片类镇痛药的常见不良反应包括便秘、尿潴留、恶心呕吐、嗜睡、眩晕、瘙痒、呼吸抑制等，其中最常见的或者长期存在的不良反应只有便秘，是因为肠道受阻后导致蠕动减慢，而带来的药理性副作用，只要使用阿片类药就会出现。尿潴留、恶心呕吐、嗜睡、眩晕、瘙痒、呼吸抑制等都不是长期存在的反应。尿潴留是可忍受的中度副反应，一般情况下不超过两个月，一般一个月以内病人就可以耐受，不会因吃阿片类药出现尿潴留的情况，发生率也很低。其他如恶心呕吐、嗜睡、呼吸抑制都是阿片类药短期可以耐受的副反应，一般不超过两周，多数情况下是3-5天患者可耐受，所以不会给病人造成长期的影响。 综上所述，阿片类镇痛药不良反应的特点是主要发生在用药初期（阿片未耐受者），大多为暂时性或可耐受，只有便秘可长期持续存在。阿片类镇痛药耐受是国际上提出很重要的一个疼痛治疗的概念，主要内容是刚使用阿片类镇痛药，没有达到一定能够的量的病人，可能还会出现短期耐受副反应，之后出现短期现耐受副反应的机会就大大降低，安全性也大大提高，这是区分阿片类耐受与非耐受主要的依据。

阿片类短期副反应中，呼吸抑制是医生最担心的不良反应。疼痛是阿片成瘾的天然拮抗剂，也是阿片抑制呼吸不良反应的拮抗剂。也就是病人疼痛时不会出现呼吸抑制，只有控制了疼痛的时候才可能出现呼吸抑制不良反应。呼吸抑制的临床表现包括呼吸次数减少<8次/分，血氧饱和度下降，潮式呼吸或潮气量