大众艾滋病梅毒基本知识调查问卷

附表 1

大众艾滋病\梅毒基本知识调查问卷

A01调查地点州(市) 县（区）乡（镇）

A02人群类别①城市居民②农村居民③校外青少年④学生⑤农民工⑥业主A03调查编码□□□□

A04调查日期□□□□年□□月□□日

调查员签字调查小组负责人签字督导员签字

您好，我叫……，来自……。我们正在进行一项调查，目的是了解人们对一些健康问题的知识了解状况。请放心，本次调查不记名，我们会对您的回答保密。我们希望您的回答是您个人的真实看法或想法。调查大约会占用您10分钟时间，调查结束时我可以为您提供一些帮助（例如您可以咨询一些健康方面的问题，我会尽量解答）。希望您支持我们的工作。谢谢！

一、基本信息

B01 居住地①城市②乡镇或农村

B02性别①男②女

B03出生年年

B04 民族①汉族②少数民族

B05文化程度①文盲②小学③初中④高中或中专⑤大专及以上

B06 现状①上学②务农或工作③无业

二、梅毒的基本知识

C01 梅毒主要是通过性接触传播吗？

①是的②不是③不知道

C02 梅毒可以治好吗？

①可以②不可以③不知道

C03 一个看似健康的人有可能携带艾滋病病毒吗？

①会的②不会的③不知道

C04正确使用安全套，可以预防梅毒的传播吗？

①可以②不可以③不知道

C05 梅毒会增加艾滋病的传播吗？

①会的②不会的③不知道

C06 梅毒病人的性伴需要去医院检查吗？

①要的②不要的③不知道

C07 孕妇感染梅毒会传给胎儿吗？

①会的②不会的③不知道

C08与梅毒病人一起吃饭、握手等日常接触会传播梅毒吗？

①会的②不会的③不知道

C09您通过哪些途径获得梅毒预防知识？（可多选）

①宣传活动②电视③广播④报刊⑤书籍⑥朋友或同伴

⑦医生咨询⑧宣传材料⑨网络⑩讲座知识⑾其它（请注明）

三、艾滋病综合防治知识

D01 一个感染了艾滋病病毒的人能从外表看出来吗？

①能②不能③不知道

D02蚊虫叮咬会感染艾滋病吗？

①会②不会③不知道

D03与艾滋病病毒感染者或病人一起吃饭会感染艾滋病吗？

①会②不会③不知道

D04输入带有艾滋病病毒的血液会得艾滋病吗？

①会②不会③不知道

D05与艾滋病病毒感染者共用注射器有可能得艾滋病吗？

①可能②不可能③不知道

D06感染艾滋病病毒的妇女生下的小孩有可能得艾滋病吗？

①可能②不可能③不知道

D07正确使用安全套可以降低艾滋病病毒传播的风险吗？

①可以②不可以③不知道

D08只与一个性伴发生性行为可以降低艾滋病传播的风险吗？

①可以②不可以③不知道

D09 患性病会增加感染艾滋病的危险吗？

①会②不会③不知道

D10 丙型肝炎病毒可通过血液途径传播吗？

①能②不能③不知道

D11 你做过艾滋病检测吗？

①是②否（跳至E01）③不知道

D12 你自己知道检测结果吗？（不用告诉我检测结果）

①是②否

四、对艾滋病感染者和病人的看法

E01 您认为对被调查的艾滋病感染者和病人是否应允许他（她）们继续工作和学校？

①允许②不允许③视情况而定④其他⑤不知道

E02 如果你的朋友或亲戚得了艾滋病，您是否愿意继续同他（她）们来往？

①愿意②不愿意③视情况而定④其他⑤不知道

调查到此结束，谢谢你的合作。