身体评估表
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胸
曲度过大 中立 曲度过大 中立 曲度过大 中立 曲度过大 中立
颈 肩胛骨
曲度过大 中立 曲度过大 中立 曲度过大 中立 曲度过大 中立
肩
耳尖 头
备注：肋骨角度腹直肌分离指
脊柱与骨盆的评估
左
右
头与肩膀的相对位 置
高低肩
肩胛骨下角
肋骨角下缘
肘与腰的间距
髂前上棘
三、婚育情况
之前是否有过以下情况，若有请注明次数 □怀孕□母乳喂养（时间） □阴道分娩□剖宫产 □人工流产□外阴侧切□死胎 □自然流产 □生育史 请注明已生育孩子的年龄和性别
四、身体评估
部位 足
后面
侧面
左
右
前面
脚踝
小腿 膝 大腿
骨盆 腰
前倾 中立 后倾 前倾 中立 后倾 前倾 中立 后倾 前倾 中立 后倾 曲度过大 中立 曲度过大 中立 曲度过大 中立 曲度过大 中立
一、基本资料
姓名：
性别：女
手机：
疾病继往史：
是否有吸烟史：
是否有运动史：
身体评估表
生日：
ຫໍສະໝຸດ Baidu
职业：
身高：
紧急联系人：
手机：
运动史：
是否有饮酒史：
最长坚持时间：
二、身体情况
你是否经历了下列情况吗?若有，请打勾 □低血糖□糖尿病 □ 高血压□低血压 □哮喘□关节炎 □ 心脏问题□肠胃问题 疼痛部位： 疼痛感觉：胀痛 刺痛 放射性疼痛 其他 疼痛指数（1~10 分）：