高血压诊断与处理原则

高血压诊断与处理原则
主持人：最后一位演讲的是由北京安贞医院高血压科主任余振球主任做报告。

余振球教授是中国医师协会高血压委员会秘书长，兼副主任，他在高血压研究多年，取得了很大的成绩，今天他讲的题目就是高血压诊断和治疗的有关问题。

下面我们欢迎余教授做报告。

余振球：尊敬的大会主席赵老师，尊敬的各位同道下午好，我今天跟大家一起讲高血压的诊断和治疗问题。

刚才刘教授已经讲了，高血压的新定义，高血压新定义的概念，已经不光是看高血压了，重点是考虑到这个心血管危险因素，以及心血管病特别是糖尿病这些问题，美国人说的这个新定义，中国人是怎么说的呢，高血压是由不同原因引起的，高血压导致心血管损害，因此对高血压诊断治疗，涉及到医学各个领域，高血压已经成为一个独立的学科了。

就不是高血压病了。

作为高血压学科的话和心内科呼吸消化一样的，有很多的病种，这些病种是怎么样的关系呢，作为研究高血压的大夫需要什么能力，需要掌握什么技术呢，病人怎么看呢，这是为大会赶制出的高血压科疾病诊疗规范大家已经拿到手里了。

今天我讲的是高血压科患者的诊断与治疗的规范问题。

今天的内容是包括报血压防治侧学的最新进展，高血压科患者的特殊性，高血压诊断治疗的进展与实践。

我们刚才已经说了，高血压是由不同的原因，和不同的疾病引起的，高血压导致心脑肾的损害和心血管疾病，因此对高血压诊断治疗，涉及到医学各个领域，并成为独立的学科，叫高血压学。

中国人1993年就提出了是学科，美国人到2005年才提出高血压的新定义，美国人晚于中国人12年。

高血压的研究有100余年的历程，我们认识到高血压是心血管病的危险因素，充分控制血压是降低心血管疾病的根本，控制血压是预防心血管的疾病，除了高血压以外，糖尿病，血脂异常，也是心血管的主要危险因素，根据这些危险因素，高血压和心血管疾病对病人进行危险度分层，并决定治疗。

刚才已经看到了，心血管危险因素有这么多。

白颜色的是1999年就提出来了，黄颜色的是2003年欧洲高血压协会，欧洲心脏协会提出来的，这些危险因素大家应该要知道一下，这里通过讲解一下，对本人来讲年龄大于55岁，女的大于65岁是一个危险因素，对父母来讲的话，年龄在小于55岁，和65岁，心血管疾病就是一个心血管危险因素，对本人用大于号，对父母用小于号，这样把难记的东西记住了。

世界卫生组织在2003年也提出了，心血管危险因素大同小异，但是他把缺少锻炼已经作为心血管危险因素了。

世界卫生组织提出来了。

这些心血管危险因素，和心血管患病的关系，这是好多年前已经做出来了，危险因素越多，发生心血管病的危险性就越大，那么大家可以看出来，同样的是195的高血压病人，有血脂异常和没有血脂异常相比，发生心血管生病得可能性是将近4倍到5倍。

心血管疾病有一加一大于2的现象。

高血压分三级，一级二级和三级，一级是140到159，中间的距离是20毫米汞柱，舒张压是90到99，这么一来我们就知道了，收缩严每增加20毫米汞柱，血压就增加一级，舒张压每增加10个毫米，他就增加一级，这就很清楚了在正常的血压里头，又分正常理想和正常高这三个层次，它的变化距离是10，这个距离是5，我们这么一个复杂的问题，就变成一个简单的公式把它记住了，收缩压每增加20毫米汞柱增加一级，舒张压变化的幅度是收缩压幅度的一半，这样把它记住了，这个标杆要记上来了，试图把这个标杆简单化是不合理的。

因为这个标杆反应上一个内容。

欧洲高血压协会欧洲心脏协会的标杆跟这个一模一样的。

中间医师协会，高血压专家委员会也是采用这个标杆，为什么采取这个标杆呢。

大家看一看这个图，这是不同的血压水平，发生心血管病矫正后的危险性，是随着血压水平增高而增加。

这条线最有意义的地方，是在哪儿呢，是在这个下头，就是在血压120的人比110的人发生心血管病的危险性还是多的。

不但是在过去高血压病人之中，随着血压增高心血管发病增加，就是在正常的血压里头，也是血压高10毫米汞柱，发生心血管病的危险性增加，很难用一个数据，这个是高血压病人，那个不是高血压病人，把它摘出来，如果用一个数据摘出来的话，世界上只有两种人，要么他符合标准是高血压，要么他不是高血压，这样看病非常难了，现在用高血压这个概念，高血压和高血压病是有区别的，高血压病就是一个概念，高血压是一个连续的概念，即便你血压是正常的，他算了高血压，他也是代表他有心血管患病的可能性，刘教授刚刚阐述的很清楚，他有糖尿病130，他就是高血压。

所以现在我们叫高血压病，很科学很合理，对高血压病人进行危险度分层，分为低危中危高危极
高位四个程度，一级高血压没有危险因素，一到两个危险因素是中危，大于等于三个危险因素是高位。

血脂异常，肥胖，运动减少，年龄增长，家族史等等。

我们没有说糖尿病，糖尿病一个就够了，不要三个，只要有糖尿病的高血压，不管你是高血压还是正常血压，都是高位人群，所以糖尿病单独说出来，当然这个人已经有心血管病，或者有靶器官损害了，他应该是高危以高危人群，大家可以看出来血压的话，一级高血压为低危，说明血压水平越高，病人的危险程度就越高。

这个好记。

我们现在对这个表格进行一个综合型的，找出高危极高危的人群，凡是三级高血压就是高危极高危。

第二凡是有三个危险因素的高血压就是高危极高危。

然后糖尿病一个就够了。

靶器官损害，心血管疾病一个也够了。

低危的人群每十年发生心脏别的危险性是15，中危人群是15％到20％，高危是20％到30％，很高危是30％以上给他控制血压的时候，当他血压控制10，5个毫米汞柱的时候，低危的人群减少心血管病是5以下，高危是7到10，很高危是大于的10％，哪个危险程度的人群，减少心血管程度的（），说明危险程度越高病人的受益越高，我们在临床实验中，把那些很高危的人群摘出来，你给他治疗就很好。

同样的道理，当他的血压控制24个毫米汞柱的时候，不同危险程度获益，也是危险程度高的人也是很好的。

血压控制在2个不同的水平，是控制这个病人的获益越大，还是这个大。

当然是血压控制24个毫米汞柱的时候，高血压病人获益越大。

我们在临床实验中要求好好控制病人的血压，控制血压是预防心血管疾病的根本。

这是现在我们搞高血压人的一个口号。

大家可以从这个上头看出来，血压即便危险程度一样，血压控制10和5的话，获益是不一样的。

所以我们要严格的控制血压。

我们只有把病人的血压控制下来，才能让心血管病发病减少，否则没有意思。

他找你看病，吃药血压没有下来，都是白搭。

控制血压是预防心血管疾病的根本。

如何控制血压呢，回顾历史控制血压的历史是非常艰辛的。

大家可以看一看，1773年有一个人叫好尔，他开始测马身上的血压，他把马血管接在测压剂上，这样马牺牲了，直到1896年才能方便的测血压，1896年就是听诊器也发明了，才开始测血压，人们把1896年作为高血压研究的起点，到现在就是110年，高血压研究的历史是110年。

高血压是不是个病呢，1827年布来特他看到，肾脏病的病人最后有心脏扩大，他就想到了高血压是一种病理状态。

那么他提出了是一个病，但当时的人来讲，可接受不了，因为高血压是为了保持肾脏的有效率，为了利尿，所以把降压示为，不是一个病，导致了很多人的伤残和死亡。

最后确定病是1933年，保险公司干出来的，保险公司为了赚钱，他就发现血压越高的人寿命越短，他说这个东西就要多收一点保险费，还不是我们内科大夫弄出来的，在这个情况下，我们大夫非常不好意思。

你看我一说这个脸都红了。

是保险公司人啊把我们的高血压病给确定的，高血压是不是心血管危险因素，也是布来特在1856年就提出来了，高血压是心血管疾病的危险因素。

他提出要坚决的治疗，当时认为高血压不能治疗，治疗以后病人就没尿就会肾衰，结果导致很多人的伤残和死亡，死亡最大的人物就是美国总统罗斯福。

他当两年半总统就高血压，脑出血，心脏不好地肾脏不好久死掉了。

在50年代流行病学专家就弄清楚了，发现血压高的人心血管病人特别多。

这里一确定，高血压的治疗就开始了，在20世纪50年代以前，高血压的治疗是一种无目的的治疗，这之前的治疗是无目的的治疗，洗热水脚，有的饮食治疗降血压，无目的的治疗，自从20世纪50年代以后，流行病学专家弄清楚了，就有目的的治疗了，50年代到现在，高血压治疗经过了半个世纪过去了，半个世纪以来，人们已经认识到控制血压是预防心血管疾病的根本，而且提出了理想血压的改变，医学研究已经清楚了，人们不仅注意到一二三级高血压，而且也注意到正常和正常高脂血压。

大家很熟悉的研究，大家知道，人已经中风了血压是正常的，或者正常高脂就不是高血压病人了，每年有17％的人发生新的中风，血压正常的那种中风病人，每年还有17％发生新的中风。

如果给他抗高血压药物治疗，使他的血压降低12毫米汞柱。

这个研究出来以后，对高血压的治疗产生了巨大的影响，我想想，我们知道这个研究结果以后，指导我们临床工作有什么实际的意义呢。

就是说过去就是昨天以前，这个病人是一个的病人，血压正常了，神经内科不管，心内科，你也没心脏病，心内科也不管，我建议大家回去以后，把这些病人把他找回来，该给他吃药还是给他吃药，预防他再次脑卒的发生，这是一个很有实际意义的研究。

这就是治疗组安慰剂组，减少心血管事件。

EURPA研究大家很熟悉的，冠心病的病人同样在接受这些
药物的基础上，再给他接受ACEI的治疗，还能够使这个心血管危险，心肌梗死，和心脏骤停这些危险减少20％。

就是说在血压正常的冠心病病人之中，继续给他抗高血压药物治疗，还能预防心血管疾病的发生。

CAMELOT研究大家很熟悉的，就是血压正常的人，或者高血压已经被降到正常以后，血压已经正常了，冠心病病人给他继续在冠心病治疗的基础上，给他加用抗高血压的药物，一个是ACEI，发现还能够减少主要的终点，15％或者19％，还是有统计学意义的。

而且这些研究特别是在一个VALUE研究的时候，得到一个很明确的结论，高危高血压患者，积极控制血压至关重要。

比较的不同抗高血压药物，预防心血管事件的作用，发现血压控制的越到病人的获益就越大。

正是由于许多临床实验的证实的引导了指南的修订。

在2003年最新颁布的三大指南中体现了这个问题。

我刚才说的高血压研究开始注意重度高血压治疗预防心血管病，现在这些临床实验证实对正常高脂，正常人的血压治疗，也能预防心脏病。

那么根据这些大规模临床实验结果，就引导了指南的修订，在2003年颁布的三大指南中，体现了这个问题。

看是怎么体现的。

这是2003天欧洲高血压协会，欧洲心脏协会高血压治疗指南危险度的分层，大家看欧洲这个指南，和1999那个指南有什么区别。

99年指的一级二级和三级高血压进行危险度分层，现在对正常的和正常高知也拿来了分层了，99年刚才讲的只讲高血压，现在是正常血压，正常高脂血压，也拿来进行分层，这个人根本不是传统的高血压病人。

就是收缩压到130到139。

如果他有心血管病，他和高血压一样是极高危他有糖尿病是高危。

这个问题刚才刘教授说的大家还有深刻的印象吧，你就是糖尿病病人，不管正常血压，还是高血压病人，都是高危人群。

这就是欧洲指南提出了这么一个问题。

就是正常血压低压在130以下，舒张压在85以下，他如果有心血管病也是高危。

为什么欧洲指南突然之间把正常血压和高血压都拿来进行分层了，他的依据是什么呢，为什么呢。

由于许多大规模临床研究正式指导指南的修订，2003年正式颁布这个指南，正式体现了这个问题，正常高脂拿来分析。

美国人怎么说的，在JNC7，不管你是正常血压高血压前期，还是高血压病人，只要有强适应症就要给他抗高血压药物治疗，人家在03年就提出来了，只要有这些，他的六大强适应症就是心血管病，脑出血，心衰，心肌梗死这些病人，只要有这些病的人，不管你是高血压还是正常血压，就要给他强制性的吃抗高血压药物，03年美国说的是强适应症，05年说的高血压新定义，实际上是一回事。

他的强适应症就是你有没有高血压，只要有这个病就给他吃，05年他就来了一个新定义，中国人比美国人强一些。

世界卫生组织就提出了强适应症，因为世界卫生组织听美国人的，不听中国人的，美国说强适应症，03年世界卫生组织提出强适应症，只要这个病人有这些东西，不管你血压几级就要强制性的选择这些药物，这些具体的药大家就不要讲了，在今天讲课之前，有一个专家跟我提出来了，说我们这个书上面写的是美国的指南还是写的欧洲的指南，有什么不一样。

这个专家胆大的话你举一下手，来了没有，我告诉他不是写的美国的，也不是写的欧洲的，写的中国人自己的，我们中国人提出了高血压科疾病，这不是一个文字游戏，不是说我们没事干在那儿拽文字，这个东西后面我要讲的。

第一讲我就讲完了，讲了哪些内容呢，第一高血压分三级，为正常血压分很多层次，说明血压越高心血管危险因素越大，第二我讲了心血管危险因素有多少。

对病人进行危险度的分层，并决定治疗，这是99年的观点，最新的观点就是把那些血压不高的人，他有心血管病危险因素，有心血管病也要拿来治疗。

这就是一个进展高血压科的人，不光注意到血压了，而且注意全面了。

我请问大家一个问题，刚才讲了世界卫生组织的指南，欧洲指南，美国人的指南，这三个指南在高血压的依据和实施一样吗。

大家回答。

他说的不一样，为什么不一样。

我说是一样的。

为什么呢，依据是大规模临床实验的进展，没有临床实验，没有科学依据谁说话都不灵。

依据一样，那么条件实施标准一样吗，糖尿病的正常取样，欧洲人给他一个什么啊。

欧洲指南上头把有糖尿病的高血压正常高脂血压，确定为什么人群，高危人群。

既然是高危人群，患心血管的疾病在一级二级以上，他是高危人群，他要接受抗高血压治疗。

他如果跑到美国去了，美国人不落实了，因为糖尿病是什么适应症啊，强制。

所以这个人不管他跑到哪里去，他都要接受治疗，如果不一样的话，他可以打时间差，在你这个地方挺好受，到那个地方就不行了，他是一样的，大家一起回答，这三个指南的实施标准
和依据一样吗，一样。

就是一样的。

第一讲就这么一点点东西，我可以把第一讲浓缩一下。

现在的高血压不仅注意到血压值的高血压了，而且注意到心血管危险因素，和心血管的综合分析了，美国人又提出了新标准。

现在我们知道这个以后，就把过去忽略掉的这些病人，统统请回来给他治疗，把医学专家对人民的关怀，送到千家万户。

高血压可防治的特殊性，这是一个45岁的病人，原发性高血压三级，极高危人群，这个人做脑CT 没有发现高血压，病人出现肢体无力，还是140，90，自导活动不了的，血压上来了，最后症状慢慢恢复了，血压又下来了，这是一个TRA的病人，是脑血管病发作导致的血压波动大呢，还是血压波动大，导致的脑血管病发作呢。

先出现肢体无力，意味着脑血管病了，这个人脑血管病在前，高血压在后，脑血管病可以引起血压波动大，当然心肌梗塞照样也可以血压波动大，这个病人是神经内科的一个病人。

他就请高血压的余大夫会诊，他跟余大夫是这么说的，说这个人还没有脑出血，如果住在这个地方，现在血压波动这么大，你给他血压控制不下来，脑出血脑血栓拿我算帐，我当时听了以后非常的紧张，着急结果发现这个问题以后，我们再把神经内科请过来了，现在我们跟你讨论，神经内科说这个病人很明显，脑血管病引起的血压病，给他治疗。

这个人一治疗，效果大家想一想，效果怎么样，效果就很好。

如果我们高血压科的大夫这一点要认识不到，你就栽了，这个病人一栽，打医疗关系，这个大夫就不能在这儿讲课了，他就搞后勤工作去了。

脑血管控制以后，血压很好。

这个病人是一个39岁的明人，18年前发现高血压，做超声心动图发现二尖瓣狭窄伴关闭不全，13年前妊娠五个月的时候发现了高血压，12年出现头晕，眼前发黑，近一年体力下降，他坐位血压很高，给他测试血压，大家发现了，双上肢的血压很高，双下肢的血压很低，这个人就想到了他的血管有病变。

你看，一给他做赫兹，主动脉缩窄，是一种典型的即发性高血压，两上肢血压很高，两下肢血压很低。

给他做手术，手术以后血压就很正常。

手术以前是吃很多降压药血压还是很高的，手术以后不吃药他的血压就正常了，瓣膜也关闭了，心脏也好了，彻底一个好人，这个人从就诊到看出来，就两个小时。

给病人谈手术的时候，非常简单，主动脉缩窄活动不过40岁，你的夫人已经39岁了，只有一年活头了，他的先生当场说话都带哭音了，说大夫怎么办，我说你早手术，就一点事没有了，他说你赶紧找大夫给我们做，别人通知做一个手术说半天，我让他做个手术，两分钟就说完了，你不做只有一年了，做就是一辈子了。

半年的高血压一周平稳，这是76岁，发现高血压30年，因活动时作胸疼20年，右侧肢体活动障碍6年，他在看门诊的时候，他的姑娘说我妈妈现在难受，你赶紧给她看，我当时说你这是专家号我又不是抢救室怎么看，但是尽管心理不高兴，腿还是迈向她妈妈身边了，一听左心衰就出来了，赶紧急诊给他采取一系列的措施，把她挽救过来了。

她的妈妈就是原发高血压三级，冠心病，劳力型心绞痛，心脏扩大心功能三级，心脑肾都得管，她的妈妈和美国总统得的病一模一样的。

就是罗斯福得的病一模一样的。

先给予尼群地平10毫克，倍他乐克6.25毫克，福辛普利5毫克，口副后在急诊观察2小时，血压降至140，80毫米汞柱，症状减轻后回家，他现在服的这些药物。

这个病人的经验不是在于别的，就是急诊看完了，每次来头头痛医头，我告诉他，你只要控制血压，才能不得心脏病，所以我们的大夫一定要对人民有一种高度的责任感。

你看这以前在外院做的动态血压的情况，晚上的血压高不高啊，很高。

经过我们治疗以后，血压就基本上好了。

再想让他做一个好的动态血压他不来了。

这是一个64岁发现高血压20，于2000年11月看门诊，先后服了一二三四等药物，血压仍然是150，90，到100，做超声心动图出现主动脉瓣关闭不全，动态血压138，97，这个病人我给他看，看了两三年，心脏在长大，血压不下来，对什么药也不敏感，最后发现他是肾脏腺瘤，这个人在心跳快的时候不心慌，他的症状不明显。

这是个临床经验的问题。

这是超声的指标，你看吃三种四种降压药血压很高的，手术切下来以后就很低了。

这是肾脏CT的片子，这是瘤子，瘤子切开了，对这些病人好好给他查，这个人是一个肾功能保护的问题。

患者男64岁，高血压三级，肾功能不全，胆质血症期，左肾动脉狭窄，左肾无功能，2001年9月在高血压科治疗，4年来给予福辛普利，钙拮抗剂，美托洛尔，病人血压控制在125到130，70毫米的汞柱，24小时血压平稳。

这个人已经是肾功能已经一塌糊涂了，而且还有一个是没有功能，要把他的保护住的话，是我们大夫一定要注意的，遇到这样的情况，好多大夫不敢用CERI，因为这种药对肾脏有双重作用，有破坏作用，一用怕出现病人的肾功能衰竭，为了保护病人的肾功能，强调这些药物的综合应用，只要把血压控制下来，病人才能够好，在过去的时候在我们上学的时候，那一个肾脏不好的病人把血压控制到这个水平以后，那是要骂人的。

教授骂讲师，讲师骂住院医，住院医骂进修医，进修医管学生。

你这个调的太快了，为什么，级别越大的大夫责任风险越大，最后都到教授了，不尿尿了教授就头痛啊，所以他的火最大。

大夫级别越大的人火越大。

这个人我们就要给他好好控制下来，当然这个血压控制有一个过程，不是说一天之内就下来了，慢慢的过程。

虽然讲的目标血压是这个数，肾功能报的时候，我们加福辛普利四分之一加。

四年来你看病人的尿素氮的变化，下来了。

肌酐也下来了，尿酸也下来了。

那个讲义上我写了一个病例，跟这个一模一样的。

肾功能的保护是很重要的，你想我们一个高血压，把肾脏保护住就好了，这个小孩是肾动脉狭窄，大家有一个模糊的概念，高血压的病种多还是不多，很多。

高血压科里有哪些病人呢，有这么多病种，什么肾动脉狭窄，动动脉硬化闭塞症等等。

有这么多的。

高血压里头，还有血脂异常，糖尿病，等等。

高血压病人里头有心脏脑子肾脏的病变，分别占35，31％和9％。

现在我再总结一下，高血压科当然我们是一个高血压科了，如果在座的各位专家，你是心内科的大夫，或者是社区的大夫，你虽然不是高血压科，当你看到一个高血压病人的时候，你就要想到病人会有这些可能，以学科的形式做工作，当你一个专家的时候你上台做手术，当你看到高血压病人的时候你想到三大块，第一块导致高血压鉴别诊断问题，第二大块心血管的危险因素的发现的问题，第三大块病人是不是有心血管病的问题，如果一个高血压病人心血管病不能发现，这是世界上最大的悲剧，他已经有冠心病了，心绞痛了，你还没有给他发现心肌梗死，这个麻烦找起来不得了。

所以高血压科，我们就把他说清楚了，高血压科有20几种病，心内科讲义上写了多少，就是内科教科书10几种病，呼吸科10几种病，哪个科的病种都没有我们高血压科病种多，我们做好一个高血压大夫，干高血压的大夫是世界上最高明的医生。

高血压要诊断的具体内容，确定高血压，多测几次血压，查找分析高血压原因，这个原因包括两大类，原发性高血压的原因和导致高血压不原发疾病的原因，查高血压原因两大块，不能理解为我找个瘤子来了，原因找到了，没有查找别的原因，有的病人第一次就诊可以查出来他一天喝一次酒，一次喝三四斤。

大夫说一句话就管用。

所以每个人要给他查出原因来，人人都要查原因，发现心血管危险因素，在这一点上头，血脂血糖作为高血压科病人人人都要查的，特别是查过血糖餐后都要查，有的人空腹血糖很正常，这个给他一查，血糖很高。

餐后血糖人人都查，包括你喜欢的病人和不喜欢的病人。

这个大夫暴露他一个缺点，他有他喜欢的病人和不喜欢的病人。

心血管危险因素人人都要查，评价心脑肾结构和功能的情况，人人都要评价，刚才刘教授已经说的非常清楚了。

这是我们高血压科的具体内容。

所以根据我刚才讲的这些问题，高血压科应该熟知诊治的范围是，各个人群高血压，各种类型的高血压，比如说顽固，波动大，重症复杂，高血压急诊，各种鉴别诊断的高血压，特别是肾脏疾病，内分泌系统疾病，是鉴别诊断很复杂的。

我们要好好跟他讲。

当然伴有心血管各种危险因素的高血压，糖尿病，血脂异常，伴有心血管病的高血压，特别伴有脑血管病，高血压危象。

意思就是说你作为一个专科你要收这些病人，你不是专科你看到病人之中，都逃脱不了这些问题，如果你没有这方面的水准和想法，就是说忽略了某一个病人的话，这个病人就该吃亏了。

他吃的亏我们大夫能占便宜吗。

这就叫损人不利己。

这种事情我们可不能干啊。

高血压科要收这么多病人。

高血压病人有这么多的临床表现。

第一血压升高本身的症状，第二继发性高血压各原发疾病的症状，第三靶器官损害和心血管疾病的症状。

第四心血管危险因素的症状，第五其他疾病的症状。

我只讲前三个症状与诊断有关系。

高血压升高的症状是头昏，头疼，胸闷，……失眠多梦，脾气暴躁，浑身上下都有症状，分三种类型，大多数人是部分症状，高血压病人根据他血压的高低，而不是根据他症状的有无，继发性高血压的症状，发现高血压前有发烧的历史，或者夜尿增多，或者男的不长胡子，继发性高血压各原发疾病的诊断，这个好理解，有200多种疾病能导致高血压。

我可以给大家简单一。