重症间质性肺疾病诊治策略10-30

中华医学会呼吸病学分会. 中华结核和呼吸杂志. 2006;29(10):651-655.
肺移植
Kistler et al. BMC Pulmonary Medicine 2014, 14:139
等候移植的IPF患者与接受移植的IPF患者不同的生存时间
病例
赵XX，男，54岁，职业：干部 住院号363400； 因“活动后气促10月，加重伴发热2周”入院。 2013
糖皮质激素＋N-乙酰半胱氨酸＋硫唑嘌呤 ( low) 单用N-乙酰半胱氨酸( low) 抗凝药物(very low) 吡非尼酮(low to moderate)
治疗IPF合并的肺高压(very low) 机械通气治疗呼吸衰竭(low)
回顾性研究，18例IPF并急性呼吸衰竭（OI < 250 mm Hg）
不同人群
常见致病菌
青壮年、无基础疾 肺炎链球菌、肺炎支原体、流感
病患者
嗜血杆菌、肺炎衣原体等
初始经验性治疗的抗菌药物选择
青霉素类；多西环素；大环内酯类；一代或二代头孢；呼吸喹 诺酮类
老年人或有基础疾 病患者
肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、需 氧革兰阴性杆菌、金黄色葡萄球 菌、卡他莫拉菌等
二代头孢单用或联合大环内酯类；β-内酰胺类/ß-内酰胺酶抑制剂
年1月21日入院。
IPF患者移植前后影像学变化
2013-01-23
2013-02-20
2013-05-02
2013-05-27
我院完成的肺移植患者
2003年1月至今，总共完成肺移植76例 单肺移植29例，双肺移植47例
间质性肺疾病 16例
AE-IPF流行病学者
• 发生率: 5 % /年 • 死亡率: 70-90 %
对象与方法
➢回顾性分析2009年10月～2011年10月因间质性肺疾病
急性加重患者的病原学检查资料
参照重症CAP的用药方案
131例患者中76%采用两种药物联合使用方法
60.4%患者选用新型喹诺酮类(莫西沙星)
多数患者选择2类药物联合使用，43.3%的患者选择β内酰胺类联
合喹诺酮类(莫西沙星)
呼吸道感染（BAL 8 / 16 ）:金葡菌2，曲霉菌 2 ，绿脓杆菌 1， 嗜麦芽寡养单胞菌 1， 肺炎支原体 1 ， 巨细胞病毒 1 ； 胸片示新渗出性病灶 ，发热和外周血白细胞升高
急性心衰 4例
AEIPF 6例
NIV治疗成功8例；失败10例，插管后20.2 ± 15.3天死亡
NIV可以在选择性IPF患者中应用，入院时高 水平血清BNP提示NIV失败可能性高
联合形式
例数
Biblioteka Baidu
2类药物联合
165
β内酰胺类联合大环内酯类
29
β内酰胺类联合喹诺酮类
94
除大环内酯类和喹诺酮类之外其他2类药物 联合
42
3类或以上药物联合
17
陈旭岩，于学忠，沈洪，等. 中国急救医学,2013;33(6):511-515.
百分率(%) 76.0 13.4 43.3 19.4 7.8
我国CAP诊治指南推荐初始经验性抗菌药物选择
重症间质性肺疾病诊治策略
(DPLD / ILD)
已知原因ILD
（CVD、药物、过敏性 肺炎等）
特发性间质性肺炎 (IIP)
肉芽肿性疾病 （结节病等）
其他ILD
（嗜酸性粒细胞肺炎、 PAP、LAM、PLCH、EP 等
）
慢性致纤维化性IP
吸烟相关性IP
IPF
NSIP
RBILD
DIP
少见的IIP 特发性淋巴细胞间质性肺炎（iLIP) 特发性胸膜肺纤维弹性组织增生症(PPFE)
Noble PW et al, Lancet 2011
HRCT-程度（客观）
- > 20%
Goh NS et al, AJRCCM 2008
Am J Respir Crit Care Med 2001;164:103–8.
推荐
强
长期氧疗(very low) 肺移植(very low)
不推荐 （反对）
嗜血杆菌、金黄色葡萄球菌等
制剂联合静脉注射大环内酯类；厄他培南联合静脉注射大环内酯
类
B 组：
有铜绿假单胞菌感 染危险因素
A 组常见病原＋铜绿假单孢菌
β-内酰胺类抗生素；联合静脉注射大环内酯类，必要时可同时联 用氨基糖苷类；β-内酰胺类抗生素联合静脉注射喹诺酮类；静脉 注射环丙沙星或左旋氧氟沙星联合氨基糖苷类
合静脉注射大环内酯类；头孢噻肟、头孢曲松单用或联合静脉注 射大环内酯类
需入住ICU的重症患者
A 组：
无铜绿假单胞菌感 染危险因素
肺炎链球菌、需氧革兰阴性杆菌、 嗜肺军团菌、肺炎支原体、流感
头孢曲松或头孢噻肟联合静脉注射大环内酯类；静脉注射呼吸 喹诺酮类联合氨基糖苷类；静脉注射β-内酰胺类/β-内酰胺酶抑
Kim 2006, Okamoto 2006, Kondoh 2006
AE-IPF临床表现
急性、亚急性发作的呼吸困难，或慢性呼吸困难急
性恶化
多伴发热、咳嗽等流感样症状 部分IPF患者以急性加重为首发症状 急性间质性肺炎及急性呼吸窘迫综合征ARDS)相似
，故临床医生需仔细询问病
史，必要时病情稳定后通过活检病理组织学鉴别。
糖皮质激素(very low) 秋水仙碱(very low) 环孢素A (very low) 激素+免疫抑制剂( low) γ-干扰素(high) 波生坦(moderate) 依那西普 (moderate)
弱
肺康复训练 (low) AEIPF使用皮质激素 (very low) 治疗无症状的食道反流 (very low)
急性/亚急性IP
AIP
COP
不能分类的IIPs
内容
IPF晚期和AEIPF AIP CTD-ILD和其它ILD
一、IPF晚期和AEIPF
临床恶化的反复发作 急性加重（AE)
Respiratory function/symptoms
Years
1
2
3
4
重度肺纤维化
肺功能标准:
- FVC < 50% pred. - DLCO < 30% pred. - 6MWT < 150 m
单用或联合大环内酯类；呼吸喹诺酮类
需入院治疗、但不 必收住ICU的患者
肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、混 合感染(包括厌氧菌)、需氧革兰 阴性杆菌、金黄色葡萄球菌、肺
炎支原体、肺炎衣原体、呼吸道 病毒等
静脉注射二代头孢单用或联合静脉注射大环内酯类；静脉注射呼 吸喹诺酮类；静脉注射β-内酰胺类/β-内酰胺酶抑制剂单用或联