04第四章 常用麻醉方法

第四章常用麻醉方法

一、局部麻醉

1．局部麻醉的概念

应用局麻药阻滞机体某区域的神经传导，使该神经支配的部位丧失痛觉和肌张力称局部麻醉，简称局麻。

2．局部麻醉的适应症

适用于肛周、肛管及直肠下端疾病的手术。蔓延广泛的肛周脓肿、多发肛瘘不宜采用局麻。

3．局部麻醉的常用药物

现用的局麻药品种很多，常用的有酯类和酰胺类两种。肛肠科主要应用属酯类的普鲁卡因和属酰胺类的利多卡因、布比卡因等。由于它们均能稳定神经纤维的细胞膜，使动作电位无法传导，故可阻断神经功能而达到麻醉目的。局麻常用药物的选择：

(1)普鲁卡因(奴夫卡因)；毒性小，作用发挥迅速，持续时间约45—60分钟，用于局部浸润麻醉最安全。一般用1％溶液，用量较大时，则用0.5％溶液，一次使用最大量，成人为1g。用前要作过敏试验。

(2)地卡因(邦妥卡因)：在同等剂量时，麻醉效能比普鲁卡因大10倍，毒性大12倍。常用小剂量1～2％地卡因作表面麻醉，一次使用最大量为60mg.此药发挥作用缓慢，约15—20分钟起效，但维持时间长达2～3小时。临床上常与利多卡因混合以缩短显效时间。

(3)利多卡因(赛罗卡因)：麻醉效能强，发挥作用较普鲁卡因快，其毒性相当于普鲁卡因的1．5倍，作用持续时间1．5～2小时。由于对组织有较强的穿透力。常用的浓度为1％，通常的剂量为20—40ml，一次限量成人为400mg。

(4)布比卡因(勃庇伏卡因)；其局麻效能比利多卡因大4倍，作用于运动神经相对弱些。布比卡因用0.125～0．5％溶液，每次最大剂量不超过2mg／公斤体重。每100m1麻药中加入1：1000肾上腺素4～6滴，可以减慢药物吸收速度，避免药物中毒，延长麻醉时间(老年、心功能不全、高血压等不宜用)。局麻一般可持续5小时左右。其毒性与地卡因相似，显效较慢。

4．局部麻醉方法

肛肠科常用的局麻方法有局部浸润和区域阻滞麻醉等。局部浸润麻醉是指将局麻药物直接注射于病变部位。区域阻滞麻醉是将局麻药物注射于病变的周围、基底或根部。其操作可分层注射，重复浸润，或广泛浸润等。此两种方法有时可复合应用，以增强麻醉效果。局麻方法如下。

(1)肛周浸润：属区域阻滞麻醉，多用于混合痔或内痔结扎。

(2)病变周围浸润：属区域阻滞麻醉或二者之结合，多用于肛瘘、肛裂手术。

(3)病变区浸润：即局部浸润麻醉，可用于臀部良性小肿瘤之摘除、肛周脓肿切开排脓，用于后者时可在脓肿波动区注药，可行皮内注射，使麻醉之皮丘呈条状，于此区切开即可。刺针勿注入脓腔内。

（4）穿刺路径浸润：属局部浸润，适用于直肠脱垂直肠周围注射法，一般在左右中位距肛缘约2cm左右浸润麻醉。

(5)局麻一针技术：患者取好体位，用0.5%碘伏消毒肛周皮肤3遍，铺无菌洞巾，抽好麻药(以0.5％利多卡因为例)，在穿刺前再用0.5%碘伏仔细消毒肛门皮肤皱折，选择好肛门左(或右)缘旁lcm处(可触及肛门外括约肌皮下部处)，将针头与皮肤垂直轻抵，嘱患者咳嗽(分散注意力)同时迅速进针至皮下，做一皮丘，然后沿肛门外括约肌皮下部向内进针，边进针边注药(约进针7cm，注药10m1)，可将此处肛门神经分支末梢阻滞，并使括约肌松弛，然后退针至皮下，再沿皮下向肛门前后位分别注药(各约10m1)，使药液充分沿肛周皮肤、皮下及肌肉组织浸润，并使

针尖越过中线1cm，拔出针头，再于麻药已浸润处的部位进针，同法麻醉对侧肛缘皮肤、皮下及肌肉和神经末梢，全部用药约40—60ml，注药完毕，用纱布覆于指尖，轻揉肛周，使麻药充分浸润，皮丘消失，用手指扩张肛门，使肌肉松弛。麻醉即成功。

5．局麻药的不良反应及防治

(1)中毒反应

是使用过量的麻醉剂，或剂量虽没有超过正常量，但药物迅速进入血管内而出现全身兴奋继而抑制的症状。中毒较轻时为大脑皮层、皮质下中枢及脊髓的不同程度的兴奋，如头昏、目眩、恶心、心悸，进而发展为烦躁、谵妄及惊厥；中毒严重时则兴奋期非常短促或不明显，而直接进入全身抑制状态，如呼吸微弱、脉搏缓慢、血压下降、出冷汗、发绀等。严重者可因惊厥、虚脱和窒息死亡。

处理原则：①立即停止用药，注意安静，保暖；②检查病人的全身情况，如血压、脉搏、呼吸等；③呼吸功能不健全时吸氧，防止脑缺氧，必要时进行人工呼吸，面罩给氧或气管内插管；④循环系统功能不健全时进行静脉补液，必要时使用升压药；⑤病人兴奋、惊厥连续不停时，可用2.5％硫喷妥钠溶液2～5ml静脉慢注，或琥珀酰胆碱30—50ml静注(以上均为成人量)；⑥呼吸及循环系统功能受严重抑制时，可适当使用中枢兴奋剂；⑦针刺内关、人中、涌泉及少商等穴，用强刺激手法，或温灸关元穴。

病人用少量的麻醉剂后，即出现中毒症状。处理原则与过量中毒者基本相同，若能及时处理，则症状可于短期内明显改善。

(2)过敏反应

有立即反应和迟缓反应两种，后者多见。立即反应有皮疹、虚脱、抽搐、神志不清等。延迟反应开始可见皮疹、出虚汗、头昏等，继则可能有肺、脑水肿等严重反应，处理必须及时，应给予抗过敏、抗中毒和复苏等综合治疗。

(3)预防中毒反应和过敏反应的措施

①术前应询问过去有无麻醉过敏史，并事前作皮肤过敏试验。

②随时备好急救药物及用具。

③用药前检查，应经两人核对药物名称、浓度，并注意有无变质。

④除病人有甲状腺机能亢进、心脏病、动脉硬化、高血压等，应忌用肾上腺素之外，一般可于lOOml麻药内加入1：1 000肾上腺素0.2～0.3ml，以延缓麻醉药物的吸收，从而使作用时间延长和减少全身毒性反应的发生，且可减少局部渗血。

⑤每次注入药物前试行抽吸，无回血时始可注入，以免注入血管内发生中毒反应。

⑥如发生中毒情况,除密切观察病情变化外，应立即积极处理。

⑦尽量选用最低有效浓度并控制用量。

⑧为防过量中毒，一次给足量后，需追加再用，应予20分钟以上方可注药。肝功不良者，浓度与剂量均宜减少。

二、腰俞麻醉

1．腰俞麻醉的适应症

混合痔、环状痔、高位复杂性肛瘘、肛门狭窄、骶尾部肿瘤等肛门直肠手术。

2．腰俞麻醉的禁忌症

（1）有严重心脑血管疾病者。

（2）穿刺部位有感染者。

（3）骶骨畸形者。

3．常用的局麻药物

主要应用2％的普鲁卡因、1—2％利多卡因，盐酸罗哌卡因。

4．麻醉方法

(1)体位：患者所取体位无特殊选择，一般多用侧卧位或俯卧位。

(2)腰俞穴体表定位：腰俞穴即骶裂孔，位于第21椎下凹陷处。尾骨尖上50—80mm是