肠内营养

肠内营养 【急救医学与危重病讨论版】
中国营养学会推荐：
蛋白质：
成年男子，轻体力劳动者：75g/日
成年女子，轻体力劳动者：65g/日
成年男子，中体力劳动者：80g/日
成年女子，中体力劳动者：70g/日
成年男子，重体力劳动者：90g/日
成年女子，重体力劳动者：80g/日
占总能量摄入量的10%~12%
脂肪：
50g/日，占总能量摄入量的20%~30%。
碳水化合物：参考摄入量为占总能量摄入量的55%~65%
热量：
成年男子，轻体力劳动者：2400千卡/日
成年女子，轻体力劳动者：2100千卡/日
成年男子，中体力劳动者：2700千卡/日
成年女子，中体力劳动者：2300千卡/日
成年男子，重体力劳动者：3200千卡/日
成年女子，重体力劳动者：2700千卡/日
每克蛋白质产生热量4千卡，脂肪9千卡，碳水化合物4千卡。
因此，脂肪摄入量高，产生的热量也就多，当过多的热量消耗不掉，人就容易胖。


肠内营养 enteral nutrition

一、 肠内营养概念与发展历史医学教育网
肠内营养（EN）是指将一些只需化学性消化或不需消化就能吸收的营养液注入到患者的胃肠道内，提供患者所需要营养素的方法。

二、 肠内营养的适应症
凡有营养支持指征、胃肠道功能存在并可利用的病人都可接受肠内营养支持。
① 吞咽和咀嚼困难；
② 意识障碍或昏迷、无进食能力者；医学教育网
③ 消化道疾病稳定期，如消化道瘘、短肠综合征、炎性肠疾病和胰腺炎等；
④ 高分解代谢，如严重感染、手术、创伤及大面积灼伤病人；
⑤ 慢性消耗性疾病，如结核、肿瘤等。
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三、 肠内营养制剂的组成
1、 氮源
形式：L-氨基酸，蛋白质及其完全水解物或部分水解物 医学教 育网收集整理 。
来源：精肉、鸡蛋、牛奶蛋白、大豆和酪蛋白等。
2、 糖类
形式：单糖（葡萄糖、果糖等）、双糖（蔗糖，乳糖等）、葡萄糖低聚糖、糊精或淀粉。
来源：牛奶、水果和（或）蔬菜、大豆和水化的大豆淀粉。
3、 脂肪
类型：长链甘油三酯（LCT）、中链甘油三酯（MCT）和甘油单酯或甘油二酯。
来源：玉米油、大豆油、向日葵油、椰子油、红花油或花生油等。
4、 维生素和微量元素
全面、丰富，高于美国推荐的膳食需要量（recommended dietary allowances，RDA）。
5、 纤维素
膳食纤维（dietary fibre，DF），正常饮食纤维摄取量为30g/天。
种类：可溶性纤维（solventable dietary fiber，SDF），如果胶、树胶和植物多糖等
不溶性纤维（insolventable dietary fiber，IDF）如α-纤维素、木质素和半纤维素
生

理作用：可溶性纤维：（1）缓解葡萄糖在小肠的吸收；
（2）降低血清胆固醇；
（3）延缓胃排空。
不溶性纤维：（1）吸收水分，增加粪便的重量；
（2）促进肠蠕动，减少粪便在结肠内的停留时间；
（3）刺激胃肠粘膜的增殖，促进肠壁肌层的生长。

四、 肠内营养用制剂的性质
1、 渗透压
渗透压形成：（1）除水外，所有营养素均参与渗透压形成；
（2）电解质是渗透压形成的主要因素；
（3）大分子糖类（如多糖，低聚糖）渗透压比小分子糖类（如葡萄糖）低；
（4）糖快速降解，对渗透压有显著的影响；
（5）蛋白质因分子量较大，对渗透压的影响很小；
（6）氨基酸分子小，对渗透压有较大的影响；
（7）脂肪对渗透压的影响不显著。
渗透压对生理的影响有：（1） 当渗透压超过320 mOsm/l时，胃的排空延缓；
（2） 渗透压越高，对胃肠道的抑制作用越明显；
（3） 高渗（>550 mOsm/l）的肠内营养液可导致胃潴留、恶心、呕吐和严重的腹泻，以及由于上述副作用引起的脱水和电解质不足。
2、 酸碱度（pH值）：微酸性至中性，pH范围为4-7。
3、溶解度：溶液或混悬液
4、可口性与色泽性状

五、 肠内营养制剂的类型
肠内营养制剂不同于通常意义的食品，前者更被强调易消化吸收或不需消化即能吸收。美国食品药物署（FDA）使用"医疗食品（medical foods，MF）"定义肠内营养剂。所谓MF，系指具有特殊饮食目的或为保持健康的食品，需在医疗监护下使用而区别于其他食品。必须至少满足以下标准：
⑴是一种口服或管饲产品；
⑵产品必须标明用于健康状态紊乱、疾病等状态；
⑶必须标明在医疗监护下应用。
（一） 匀浆制剂
匀浆饮食是根据病情随时修改营养素的糊状浓流体饮食，可经鼻饲、胃或空肠置管滴入，或以灌注的方式给予的经肠营养剂。
1、特点：
①正常人饮食（牛奶、鱼、肉、水果、蔬菜等食品）去刺和骨后，用高速捣碎机搅成糊状，所含营养素与正常饮食相似，但在体外粉碎，故易消化吸收；
②可调配成能量充足和各种营养素齐全的平衡饮食；
③口感良好，渗透压不高，对胃肠无刺激；
④可避免长期以牛奶、鸡蛋、蔗糖等为主饮食中动物脂肪和胆固醇偏高，牛奶和蔗糖过过所致的腹胀、腹泻等等反应；
⑤含有较多粗纤维，可预防便秘；
⑥在医院或家庭中均可长期使用，且无不良反应。
2、商品制剂和自制制剂
前者为无菌、即用的均质液体，成分明确，可通过细孔经鼻饲管喂养，使用较为方便。

缺点是营养素不易调整，价格较高。后者选择多种食物混合配制而成，含有动植物蛋白、动植物脂肪、双糖和单糖、矿物质和维生素。优点是①生热营养素及液体量明确；②可根据实际情况调整营养素成分；③价格较低，制备方便灵活。缺点：①维生素和矿物质含量不明确或差异较大；②固体成分易沉降，浓度较高，不易通过细孔径鼻饲管；③卫生及配制后的保存。
商品制剂：立适康（匀浆膳）（LESCON，西安力邦）
3、能量及营养素
匀浆饮食能量和蛋白质要求可按病情配制多种配方，蛋白质占总能量的15.2%，脂肪占25-30%，糖占55-60%。

（二） 大分子聚合物肠内营养配方（polymeric formulas）
以全蛋白质、脂肪和糖等大分子为主要成分的营养制剂，所含的蛋白质系从酪蛋白、乳清蛋白或卵蛋白等水解、分离而来；糖类通常是淀粉及其水解物形式的葡萄糖多聚体；脂肪来源于植物油，如谷物油、红花油、葵花油等；配方中蛋白质、糖类和脂肪分别占总能量的12%~18%、40%~60%和30%~40%。此外配方中尚含有多种维生素和矿物质，通常不含乳糖。有些还含有膳食纤维，含量自6~14g/4180kJ不等。大分子聚合物制剂可经口摄入或经喂养管注入，适合于有完整胃或胃肠功能基本正常者。
１、标准的大分子聚合物肠内营养制剂
特点：不含乳糖、等渗、残渣少、宜通过小孔径的肠内喂养管，含有完整的蛋白、多聚糖、长链和（或）中链脂肪酸，其营养素组成为：糖占50-55%，蛋白质占10-15%，脂肪占25-30%。该类制剂调配成液体时，标准能量密度为1kcal(4.18kJ)/ml，非蛋白质能量与氮的比例约为150kcal(627kJ)∶1g，渗透压自300~450mOsm/kg·H2O不等，适用于多数病人。
主要制剂：能全素（Nutrison，纽迪希亚）
安素（Ensure，雅培）
瑞素（Fresubin，华瑞）
立适康（普通型）（LESCON，西安力邦）
２、高能量、高氮大分子聚合物肠内营养制剂
高能量配方以较少容量提供较高能量，能量密度为1.5~2kcal(6.27~8.36kJ)/ml，适用于需限制液体入量的病人。高氮配方中的热氮比约为313kJ∶1g，适用于需补充大量蛋白质的病人。
主要制剂：瑞高（Fresubin 750 MCT，华瑞）
倍力安力加（Enercal Plus，惠氏）
３、含膳食纤维的大分子聚合物肠内营养制剂
特点：在标准型中加入从肉、水果、蔬菜和谷物中提取出来的纤维素，尤适用于腹泻或便秘患者。使用时应采用口径较大的输注管。
主要制剂：能全力（Nutrison Multi Fibre 纽迪希亚）
瑞先（Fresubin Energy Fibre，华瑞）


（三）预消化肠内营养配方（predigested formulas）
含有1种或1种以上的部分消化的大分子营养素。

其中氮以氨基酸和短肽型形式存在，糖类为部分水解的淀粉（麦芽糖糊精和葡萄糖寡糖），脂肪常为植物来源的MCT和LCT，少数制剂含有短链脂肪酸；不含乳糖和膳食纤维。氨基酸、糖和脂肪分别约占总能量的12%~20%、80%和1%~5%。标准密度为1~1.27kcal(4.18~6.27kJ)/ml。这类配方亦含有足够的矿物质、微量元素和维生素。该类配方的渗透压一般为400~700mOsm/kg·H2O。适用于胃肠道消化功能不全的病人，如吸收不良综合征、Crohn病、肠瘘、小肠切除术后、胰腺炎、肠粘膜萎缩等。
1、以氨基酸为基础的配方
特点：（1）蛋白质来源于结晶氨基酸；
（2）糖来源于多聚糖或双糖；
（3）脂肪来源于植物油；
（4）组成分子量最小，渗透压高。
主要制剂：维沃（Vivonex TEN，北京诺华）
爱伦多（Elental，日本味之素）
2、以肽类为基础的配方
特点：（1）氮源为双肽或三肽；
（2）脂肪主要来源于植物油；
（3）糖主要来源于水解的谷物淀粉或葡萄糖低聚糖。
主要制剂：百普素（Pepti-2000，纽迪希亚）
百普力（Peptison，纽迪希亚）
立适康（短肽型）（LESCON，西安力邦）

（四）特殊肠内营养配方（specialized formulas）
为脏器功能不全或衰竭、代谢障碍、机体对某一营养素的需求增加或机体限制某一营养素的摄入，而设计的肠内营养配方称为疾病特殊肠内营养配方。
1、 肝功能衰竭用肠内营养配方
特点为支链氨基酸（亮氨酸、异亮氨酸和缬氨酸）的浓度较高，约占总氨基酸量的35%~40%以上；而芳香氨基酸（色氨酸、酪氨酸和苯丙氨酸）的浓度较低。支链氨基酸可经肌肉代谢、增加其浓度但不增加肝脏负担，且可与芳香族氨基酸竞争性进入血脑屏障，有助于防治肝性脑病和提供营养支持。如Hepatic-Aid，Travasorb Hepatic等。
2、 肾功能衰竭用肠内营养配方
该类配方含有足够的能量、必需氨基酸、组氨酸、少量脂肪和电解质，适用于肾衰竭病人。目的是通过提供适合肾衰竭代谢特点的营养物质，使体内氮质性产物通过再利用，将受损肾脏处理代谢产物的负荷降至最低。如立适康（肾脏疾病专用），Amin-Aid，Travasorb Renal等。
3、 糖尿病用肠内营养配方
主要涉及碳水化合物来源和脂肪构成。较合适的碳水化合物以低聚糖或多糖如淀粉为宜，再加上足够的膳食纤维，有利于减缓血糖的上升速度和幅度。此外，含相对高比例的单不饱和脂肪酸可延缓营养液在胃内的排空速度。
如：瑞代（Fresubin diabetes，华瑞）
安素益力佳（GLUCERNA，雅培）
立适康（纤维型）（LESCON，西安力邦）
4、 肺疾患用肠内营养配方
特点是脂肪含量较高

，糖类含量很低，蛋白质含量应足以维持瘦体组织（lean body mass）并满足合成代谢需要。如安素益菲佳（PULMOCARE，雅培）,NutriVent，Respalor等。
5、 高代谢肠内营养配方
适用于大手术、烧伤、多发性创伤及脓毒病等高代谢的患者，以尽快维持正氮平衡。如TraumaCal，Traum-Aid，Stresstein等。
6、 癌症病人营养配方
这种配方添加了ω-3多不饱和脂肪酸、RNA、锌和精氨酸，可增强患者免疫防御能力。
如：瑞能（Supportan，华瑞）
7、 婴儿肠内营养配方
仿造人乳设计，以确保婴儿正常的生长发育。如Nutramigen，Pregestimil等。

（五）单体肠内营养配方（modular formulas）
由单一营养素组成的肠内营养配方称为单体肠内营养配方。临床上，常用以增加某一营养素的含量或对肠内营养配方进行个体化设计。
1、 蛋白质配方
氮源为氨基酸混合物、蛋白质水解物或整蛋白，适用于创（烧）伤、大手术等需要增加蛋白质的情况。亦可用于肾功能衰竭或肝性脑病需限制蛋白质病人。如立适康（乳清蛋白粉），Casec，Pro-Mix RDP，Pro Mod，Gerval等。
2、 脂肪配方
原料包括长链甘油三酯（LCT）及中链甘油三酯（MCT）。LCT的热值为9kcal/g，且含较为丰富的必需脂肪酸，如Microlipid，Lipomol 等。MCT的热值为8.4kcal/g，且不含必需脂肪酸，主要用于脂肪吸收不良患者，不宜用于糖尿病酮症酸中毒病人。
3、 糖类配方
原料可采用单糖、双糖、低聚糖或多糖。如Moducal（麦芽糊精）、Polycose（葡萄糖多聚体）、Nutrisouse CHO（玉米糖浆固体）、Sumacal（麦芽糊精）、Hycal（葡萄糖）等。
4、 维生素及矿物质配方
如Ketovite（维生素），Nutrisource（维生素与矿物质）等。

六、 肠内营养制剂的评价与选择标准
1、肠内营养制剂的评价参数
主要参数 次要参数
（1） 热量密度（2） 蛋白质含量（3） 蛋白质来源（4） 投给途径 （1） 渗透压 （2） 脂肪含量（3） 脂肪来源（4） 膳食纤维含量（5） 糖类含量（特别是乳糖含量）（6） 电解质、矿物质及维生素含量（7） 剂型（8） 临床验证（9） 价格
2、肠内营养制剂的选择标准
（1）病人年龄；
（2）临床诊断及治疗（包括药物与营养素关系，配伍禁忌等）；
（3）病人营养状况（性质和程度）；
（4）病人代谢状况，其热量及营业素需要量；
（5）能影响胃肠道功能的膳食物理性质（如渗透压等）；
（6）病人胃肠道功能；
（7）能引起变应性的蛋白质原料；
（8）有无乳糖不耐受性；
（9）有无脂肪吸收不良；
（10）投给途径（口服或管饲）。