事故调查与分析

直接经济损失 ——指因事故造成人身伤亡及善后处理支出的费用和毁坏财 产的价值。
间接经济损失——指因事故导致产值减少、资源破坏和受事故影响而造成 其它损失的价值。
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事故损失
直接经济损失的统计范围 • 人身伤亡后所支出的费用
１ 医疗费用（含护理费用） ２ 丧葬及抚恤费用 ３ 补助及救济费用 ４ 歇工工资 • 善后处理费用 １ 处理事故的事务性费用 ２ 现场抢救费用 ３ 清理现场费用 ４ 事故罚款和赔偿费用 • 财产损失价值 １ 固定资产损失价值 ２ 流动资产损失价值
公司批复 落实处理 公布结果 监督检查

准备阶段---1
接 报 事 故
事故报告
事故报告 – 伯德的比率（事故金字塔）只是多种事故统计结果中的一种，与其他的 统计比率一样，伯德的比率显示了未遂、财产损失和人身伤害等事故之 间的关系；因此，如果将各类事故报告出来，通过事故的调查，防止更 严重的事故的发生就更容易了。 – 从这个意义上看，进行事故报告意义重大。 – 要想通过事故调查达到事故预防的目的，前提是将所有的事故报告出来。 特别是那些小的事故，乃至未遂事件。 – 遗憾的是，多数企业中普遍存在报告大事故的现象，甚至大的事故也没 完全报告出来。
处理阶段---2
对事故发生单位和有
刑事责任
关人员进行行政处罚、
经济处罚
负有事故责任的人员
涉嫌犯罪的，依法追
究刑事责任。
纪律处分
落实防范和整改措施，
防止事故再次发生
行政处罚
事故单位 人员处理
落实防 范措施
处理阶段---3
公布事故处理通报 组织各部门、各班组
分享回顾事故案例， 汲取事故教训
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事故报告
事故报告 – 不报告事故的原因： 缺乏见识和动机：认为报告小事故是没有必要的 缺乏义务和责任：没有职责规定，就推诿是别人的事情 害怕处罚：过度强调责任追究，导致事故责任人和知情者回避事故 调查程序复杂：繁文缛节，占用太多的时间和精力 害怕形象损失和不良记录：单位和个人都存在这个问题
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责任事故
分析阶段---2
事故定性 责任事故或非责任事故
非责任事故
分析阶段---3
主要责任
管理责任 事故责任分析（确定领导责任者，主要责任者，次要
责任者，列举违章事实，提出处理意见）
分析阶段---4
制定事故防范措施。
事故调查
事故调查之后需要采取的行动包括： – 纠正：针对直接原因所采取的行动； – 纠正措施：针对事故的基本或者根本原因所采取的措施，又称“防范措 施”，即防止再次发生的措施。 – 预防措施：针对分析和评估的结果，采取改善趋势的行动。
分析阶段---1
物的不安全状态
技术
教育
人的不安全行为
身体/精神
管理
直接原因（物的不安全状态，人的不安全行为） 间接原因（技术、教育、管理、身体和精神）
事故分析的基本步骤
1. 整理时间事件链，排序 2. 找出关键因素（触发事件） 3. 针对每个关键起因分析直接原因 和系统原因 4. 编写事故报告
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准备阶段---4
制 定 工 作 方 案
准备阶段---5
召开调查组全体成员会议,通报事故情况,宣布调查工作方案和调查组 纪律。各调查组成员明确分工和任务。组长提出调查工作要求等。
五个环节
找 当 事 人
勘 察 报 告
调查阶段---1
巡视现场 提取物证
事故现场勘察。 找当事人了解
事故发生经过
准备阶段---2
赶往事故现场,开展事故救援与前期调查。 初步确定事故等级、类别和事故原因。
事故调查
情景分析 – 经验显示，一般在事故发生的30分钟后有价值的证据会被移动，细节开 始消褪或被破坏，因此事故调查员需要尽快赶到现场，以确定以下问题： 1 已经发生了什么？（可有书面安全工作程序？培训了吗？） 2 谁在场？他们当时在做什么？（依从程序了吗？） 3 任务何时完成了？（相关时间因素的压力考虑了吗？） 4 为什么这任务是必需的？（任务是多余的吗？什么事件造成的？） 5 活动应在哪发生？（在那程序被依从了吗？） 6 任务应如何执行？（会发生什么背离？）
事故调查
收集方法： – 观察：现场状态 – 照相 – 会见和交谈 – 模拟演示 – 记录
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调查阶段---3
物证收集 事故现场存留的所
有痕迹和物证 收集前后用录像、
照相、文字等记录。 主要是勘察时收集，
调查中随时收集。
管理人员
调查阶段---4
当班人员
证人证言收集
询问当班人员，了解事 故真相。
形 成 调 查 报 告
事故调查报告
概述 正文
- 经过 - 证据 - 分析 (系统原因) - 整改措施 - 签字页
附件
- 事实 - 旁证资料
谁愿做?
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审理阶段---3
安委会、公司会 议进行审查
修改调查报告
审理阶段---4
资 料 归 档
处理阶段---1
《生产安全事故报告和 调查处理条例》第三十 二条 重大事故、较大 事故、一般事故，负责 事故调查的人民政府应 当自收到事故调查报告 之日起15日内做出批复； 特别重大事故，30日内 做出批复，特殊情况下， 批复时间可以适当延长， 但延长的时间最长不超 过30日。
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事故调查
情景分析 – 弄清到底发生了什么是这个阶段的主要任务，在到达现场后还要迅速搞 清： 事故涉及人 目击证人 事故前在现场的人 事故后直接到达现场的人 任何知道可能因素的人
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准备阶段---3
组 建 调 查 组
组建调查组
事故调查准备 – 事故调查组组成 小事件和风险，可以由单个人员来进行 多个部Fra Baidu bibliotek的调查员组成 需要时可以聘用外部专家，或者委托外部专家进行 – 调查组构成原则 规模依据事故后果的严重度和风险性质 性质依据事故的类型，如人身安全、健康和环保、设备或者其他等
事故分享回顾
如果不分享事故教训，每个 地方都要犯一次错误才能学 到我们已经知道的东西。
沉重的浪费!
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处理阶段---4
防范和整改措施的落 实情况应当接受工会 和职工的监督。
安全管理人员应当落 实防范和整改措施的 情况进行监督检查。
事故管理专题培训
国投京唐港 于志健 2018.2.28
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事故调查处理程序
准备阶段
调查阶段
分析阶段
审理阶段
处理阶段
接报事故 组建调查组 制定方案 前期调查 调查组会议
现场勘察 收集材料 提取物证 证人证言 计算损失 技术鉴定
原因分析 事故定性 责任分析 防范措施
调查组会 调查报告 报告审查 资料归档
巡视事故现场 提取相关物证 绘制事故图
写出勘察报告 （记录）
绘制事故图
调查阶段---2
收集事实材料 事故单位的基本情况和
生产经营、安全管理资 料：制度、设计、规程、 措施及执行情况，伤亡 人员名单、受损设备设 施等。 事故单位及部门安全管 理资料（分工、责任制、 教育培训、安全检查情 况等）。
间接经济损失的统计范围 • 停产、减产损失价值 • 工作损失价值 • 资源损失价值 • 处理环境污染的费用 • 补充新职工的培训费用 • 其它损失费用
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调查阶段---6
事故技术鉴定 《生产安全事故报告和调查处理条例》第二十七条 事故调查中
需要进行技术鉴定的，事故调查组应当委托具有国家规定资质的 单位进行技术鉴定。必要时，事故调查组可以直接组织专家进行 技术鉴定。技术鉴定所需时间不计入事故调查期限。
条件
5. 保护系统 6. 工具、设备及车辆 7. 工作暴露 8. 作业现场布置和环境
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事故原因综合分析
可能的系统原因
个人因素
1. 体力 2. 身体状况 3. 精神状况 4. 精神压力 5. 行为 6. 技术水平
工作因素
7. 培训及知识转换 8. 管理、监督及雇员领导 9. 承包商的选择和审查 10. 工程设计 11. 作业计划 12. 采购、材料处理及材料控制 13. 工具和设备 14. 作业制度、政策、标准和程序 15. 沟通
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事故调查
措施原则： – 都是针对事故的原因而制定； – 考虑改善以下与原因有关的因素： 改变事故后果的严重度（减少人员暴露、现场急救和应急等） 改变事故发生的可能性（改变状态和行为） – 都是实际的，容易实现和可达到的 技术可行 经济合理
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审理阶段---1
调查组协商处理意见
审理阶段---2
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分析技巧
事件和原因分析时间链
事件
事件
时间
事件
事故
事件
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分析技巧
事件链
事件
主要事件链
事件
事件
事件
事件
次要事件链
事故
事件
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事故原因综合分析
事故原因分析
可能的直接原因
行为
条件
可能的系统原因
个人因素
工作因素
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事故原因综合分析
可能的直接原因
行为
1. 遵守工作程序 2. 工具或设备使用 3. 保护方法 4. 疏忽或缺乏意识
询问事故单位领导、管 理人员，调查事故单位 相关管理、监管情况。
注意询问方法（确定人 员、制定谈话提纲、程 序合法、掌握技巧）
调查阶段---5
事故直接经济 损失计算
人身伤亡后所 支出费用
善后处理费用 （含事故罚款）
财产损失费用
事故损失
事故损失 – 事故的损失一般包含直接经济损失和间接经济损失