骨折病历模板

主诉:摔伤致左手腕肿痛，活动受限4小时

现病史:患者于入院前4小时因不慎摔倒，左手掌撑地，导致左手腕疼痛难忍，肿胀，活动明显受限，无神志不清、头痛呕吐、四肢抽搐、大小便失禁等，急诊于我院门诊予查左前臂X线提示“1.左桡骨下段骨折2.左下尺桡关节脱位”而收住入院。辰下：左手腕肿胀，疼痛，活动受限，呈“餐叉样”畸形。

既往史:否认“肝炎、结核、伤寒”等传染病病史，无外伤手术及输血史，否认有药物食物过敏史，预防接种史不详。

个人史:出生成长于原籍，无“疫水” 接触史及长期的外地居住史，生活工作条件一般，否认毒物、放射性物质接触史。无烟酒等不良嗜好。

婚育史:26岁结婚，育有1女1男，爱人、儿女体健。

家族史:否认有“高血压、糖尿病”等家族性遗传性、传染性疾病史。

体格检查

T 36.5℃ P 76次/分 R 20次/分 BP 100/70mmHg

神志清楚，面色少华，形体中等，营养中等，语声清晰，无特殊气息；神志清楚，急性痛苦面容，发育正常，营养中等，自动体位，查体合作；全身浅表淋巴结未触及肿大；头颅无畸形，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，外耳道无分泌物，乳突无压痛，鼻中膈无偏曲，副鼻窦无压痛，口唇无紫绀，咽无充血，扁桃体无肿大；颈软，未见颈静脉怒张，气管居中，甲状腺无肿大；胸廓对称无畸形，双肺呼吸运动平稳，触觉语颤对称，叩诊清音，呼吸音清晰，未闻及干湿性罗音；心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第Ⅴ肋间锁骨中线内0.5cm，未触及震颤，心界无扩大，心率72次/分，律不齐，可闻及早搏，7-8次/分，心尖区闻及Ⅱ级收缩期杂音，周围血管征阴性；腹平软，全腹无压痛反跳痛，肝脾肋下未触及，无移动性浊音，双肾区无叩痛，肠鸣音正常，无血管杂音；肛门外生殖器无畸形；脊柱生理弯曲存在，无压痛叩痛，四肢关节详见专科情况，双下肢无浮肿，各生理反射正常，巴氏征、克氏征未引出。舌质紫暗，脉弦。

专科情况：

左手腕肿胀，疼痛，活动明显受限，呈“餐叉样”畸形，局部压痛明显，骨擦音（），余肢体无异常。

辅助检查：

左前臂X线提示：1.左桡骨下段骨折2.左下尺桡关节脱位。

初步诊断：

中医诊断：左桡骨下段骨折并尺绕关节脱位

筋伤骨断

西医诊断：1.左桡骨下段骨折

2.左下尺桡关节脱位

3.冠心病？

住院医师：

主治医师：