中国医药体制改革：已步入“深水区”向核心区域推进

一 一
个个难题铺平道路 。
《 医院领 导决 策参 考 ｝ ０ ２１ １年第 ２ ０期
３
逼Байду номын сангаас近 深 水 区
始于 ２０ ０９年 的中国新 一轮 医改初 见成效 。 ２ １ 年 ９月 １日， ０１ 国务 院 医改办公 室宣布 ， 中国基本 药物制度初 步建 立。 目前 ， 国城 乡居 民基本 医保参保 人数 已超过 １． 全 ２７亿人 。所有政府 办基 层 医疗 卫生机 构 已经建立 了基本 药物制度 。 ０ 以上 的地 区拥有 了达标 的县级 医院、 ７％ 乡镇 卫 生 院和 社 区卫 生 服 务 机 构 。 而基层 医疗卫 生机构债 务 的清理化解 工作也计划在 ２ 内全面完成 。 年 全科 医生 制度 已经获得 国务 院的审批通 过。医生“ 多点执业 ” 点 已逐 步展开。截 至 ２ ０ 试 ０ ９年 ， 中国居 民个人 卫生支 出占卫生 总费用 的比例为 ３ ． ％ 与 ２ ０ ８１ ， ０ ０年 的 ５ ． ％ 比， ９ ８９ 相 ８ 已 经 出现 大 幅 下 降 。 在完成 了基 础性 的改革 、 取得 阶段 性成功之后 ，看 病难 、 “ 看病 贵” 这两大痼 疾得 到一定控制 ， 医改正沿着既有路径 向核 心 区域递进。 大 作 为 医改最 为关键 的一环 ，公 立 医院 改革 将突破 口选在 了 ３ ０家县级公 立 医 ０ 院， 同时在全 国选取 了 １ 个公 立 医院改革 号 市开始试 点。改革 的决策 层透 露 ， ７ 城 今年年底 至 明年初 ， 县级公 立 医院改革 的具 徭方案将 推 出。
新 机 制 阻 力
由于整个 医改 的复 杂性和 系统性 ， 改革 触及 多个层 面 、 多个 系统 ， 因此在 民 间， 此轮 医改被赋 予“ 医改” 大 的概念 。 严格地说 ，医改近期 重点并非针对 医疗卫 生体 系存 在 的某 一个 问题进行 改革 ， 而是从基本 医疗保 障制度 、 基本 药物制度 、 层 医疗 卫生体 系、 基 基本 公共卫 生服 务均 等化 、 公立 医院改革 等五个大 的方 面进行 系统化 的梳理 与改变。 从 此轮 医改推进 至今 的结果 来看 ， 基本保 障方面 已取得 了阶段 性成果 ， 在 但仍 有部分 需在 执行 中攻 坚。 目 ，全 国城 乡居 民基本 医保参保 人 数超 过 了 ｌ ． 亿人 ，基本 实现 制度 全覆 前 ２７ 盖， 建成 了世界最庞大 的医疗保 障体 系。 在基本 药物制度方 面 ， 经过整整 两年 时间的 努 力 ， 至 ７月底 ， 国 ３ 个 省（ 市 ） 新疆 生产建 设 兵 团均 实现 了在 所有 政府 截 全 １ 区、 和 办基层 医疗 卫生机 构配备使 用基本 药物 ， 并实行零差 率销 售。 有关 统计数据 显 示， 年 ６月底 ， 今 基本 药物在 基层 的销 售价格 较制度 实施前 平 均下 降约 ２ ％ ５ 。基本 药物全部 纳入 基本 医疗保 障 药物报 销 目录 ， 医保报销 比例 明显 上升， 新农合和城 镇居 民医保政策 范 围 内住 院 费用报销 比例 ， 已经达到 ６ ％ ０ 以上 ， 超 过 ９％ ０ 的统筹地 区开展 了门诊 统筹。 对 于基层 医疗卫 生体 系综合 改革 ， 立基层 医疗卫 生机构 新 的运行机 制才是 此 建 次 改革 的重点 ， 而不仅仅是取 消 药品加 成 、 实行零 差率销售 一项 内容 。其 中， 立公 建 益性 的管理体 制 、 立竞争 性的用人机制 、 立激励 性 的分 配机 制 、 建 建 建立长 效性 的多 渠道补偿机制 等其他 四项 改革工作缺 一不可。 尤其是 在经 费补偿 方面 ， 基层 医疗 卫 生机 构 的发展 经 费要 由政 府 负责 ， 运行 经 费通过服 务 收费、 政府 补助 等 多渠道 补偿 ， 政府 对基层机 构经常性 收支 差额按 照“ 核 定任 务 、 核定 收支 、 绩效考核 补助 ” 的办法予 以补助。 同时 ， 挥 医保 支付 的重要补偿 发 作用 ， 整基层机构服务 收费并纳入 医保 报销 范 围。更是 此次基层 医疗 卫生体 系综 调 合 改革 的核 心所在 。 但是 ， 目前 基层 医疗机构 的新机 制建设 明显滞后 ， 特别 是基 层综合 改革 明显滞 后于基本 药物制度覆 盖面 的扩 大。有 的省 只是简 单地 实行 药品零差价销售 ， 而没有 按 照 国务 院补偿 机制 文件 （ 国办［０ １６ 号 ） ２ １１２ 的要求 实施综合 改革 ， 构还是在老 的 机 体 制机 制下运行。 ５月 ２ ６日， 国务院 医改办 、 生部联 合召开 电视 电话会议 ， 卫 督促加 快基层 医疗卫 生机 构综合 改革工作 。 上 ， 志刚强调 ， 立新机制是保 基本 、 会 孙 建 强基层 的根本举措 。 实践证 明 ， 只有通过 推进 综合 改革 ， 能在基 层建 立起维 护公 益性 ， 动积极 性 ， 才 调 保 障 可持 续 的新机 制 。 卫 生部党 组书记 、 国务 院 医改领 导小 组 副组长 张茅在会 上指 出， 进基本 药物 推 制度和基层 医疗卫生机构 综合 改革是各地 今年 必须完成 的硬任 务 。 目前 ， 距离基层 医疗 卫生体 系综合改革初步 目标 的完成 ， 已经进入 了最后 的百天倒计 时。
“ 蛋上跳舞的艺术＂ 鸡
些部 门和地 方机 构开 始“ 守” 死 固有利 益 ， 这是 横 亘在 大 医改面前 的一大难 题 。新 的改革方 案 ， 不可避 免会在 相关部 门之 间来 回“ 究” 其 中也 不排 除有“ 研 ， 踢皮 球” 的现象 。既要冲破 固有 的利 益格 局 ， 实现 改革 的“ 小步快跑” 同时也要充分考 虑 ， 到 改革 主体 的利 益诉求 ， 充分调 动利 益各 方 的积极 性 ， 这是 改革 的设 计者们 必须 要
不可避免会在相 关部 门之 间来回研 究。
“ 医改’ 大 ’ 心 区域 推 进 向核
与以往不 同的是 ， 医改近期 实施重 点涉及 基本 医疗保 障制度 、 基本 药物制度 、 基 层 医疗 卫 生体 系 、 基本公 共卫 生服务均 等化 、 立 医院改革 五个大 方面 的系统化梳 公 理与改变 ， 而并 非单 独针 对某 一项 问题 ， 因此在 民间， 被赋 予 了“ 医改” 大 的含义。 在 分步骤 有序破解 的思路 下 ， 期 医改 已取 得基 本 药物制度 改革 、 近 农村新 型合
一
中 国医药体 制改革： 步入“ 已 深水区 向 ” 核心区 进 域推
于小龙 鲁菲 张军
【 编者按 】 立 医院的改革方案 出台， 公 没有外界想像 的那 么容 易。一些部 门和地 方机构 开始“ 守” 死 固有利益 ， 这是横 亘在 “ 医改” 大 面前的一 大难题 。 新的改革方案 ，
三是 要强化应急值 守， 落实重大事项报 告制度 。遇有 突发公 共卫生事件 、 品安 食 全 事 故 、 大 灾 害 事 故 以及 其 他 紧 急 、 要 事 项 时 ， 级 卫 生 行 政 部 门和 各 级 各 类 医 重 重 各 疗卫生机构要及 时报 告 ， 妥善处 置。各地 卫 生行政部 门对于 涉及 医疗卫 生工作 的重 大事件和 重大情况 ， 与有关部 门密切 配合 ， 时、 动进 行信 息公布 ， 确 引导社 要 适 主 正 会舆论 。 会上 ， 晓伟就 深入开展 医药卫生 系统“ 马 三好 一满意” 活动进行 了具体部署 ： 是 以“ 务好 ” 服 为基 础 ， 着力 改善人 民群 众看病就 医感 受。要 改善服务 态度 ， 优 化服务流程 ， 方便 群众就 医。 重点做好预 约诊疗和优质 护理服 务工作 ， 在前期优质 护 理服务工作基 础上进 一步巩 固成果 。 二是 以“ 质量好 ” 为核心 ， 着力控 制公立 医院规模 盲 目扩 张和 医疗 费用不合 理增 长。要加 强公 立医院 内涵建设 ， 以规 范的诊 疗行为 实现 控制 医疗 费用不合理增 长 的 目标， 质量 好” 以“ 为前提 推进 医疗服 务价 格体 系调整 ， 全 医疗质 量 管理 与控制体 健 系， 严格规 范诊疗行为 。 三是 以“ 医德 好” 为准 则 ， 着力树 立 医疗 行业 的 良好道德 风 尚。要继续加 大 医德 医风教育 力度 ， 厉查处 医药购销 领域和 医疗服务 中的不正之风 ， 肃行 业纪律 。 严 严 改 革考核和激励机 制 ， 升 医务人 员的职业责任感和集体 荣誉感 。 提
入 深 水 区。
２
《 医院领 导决 策参 考 ） ｏ 年 第 ２ ） ｌ ２ １ ０期
在基层医疗卫生机构综合改革方面， 坚工作还将持续到今年年底。 目前 ， 的省 攻 有 份只是简单地实行 药品零差价销售 ， 没有按照 国务 院补偿机制文件要求实施综合改革 ， 机构还是在老 的体制机制下运行。国务院 医改办主任孙志刚指 出， 如果不采取果断有效 措施 ， 转机 制建 设 滞后 局 面 ， 严 重影 响 医改 的深入 推进 和 实 际效果 。 扭 将 为此， 国务院 医改办公室 已明确要求， 一步 明确县级政府是基层机构改革 的主要 进 实施者 ， 到今年年底 要集 中精力 、 人力 、 时间， 同步完成基本 药物制度全覆盖和基层 医疗 卫生机构综合改革工作。 国务院医改领导小组副组长 、 卫生部党组书记张茅强调 ， 推进基 本 药物制度和基层 医疗卫生机构综合 改革是各地今年必须完成 的硬任务。 国务院办公厅 已经下发 了《 关于进 一步加强 乡村 医生 队伍 的指 导意 见》 并转发 ， 了国家发展 改革委财政部 卫生部 关于清理化 解基层 医疗 卫生机构债 务 的意见 ， 确保 基本 药物制度 和基层 医疗 卫生机 构综合 改革顺利推进。 随着前 两项 任务 的初步 完成 与成 果巩 固， 立 医院 改革 的攻 坚号 角也从 “ 公 县级 医院” 来。２ １ 年 ３月 ， 传 ０１ 国务 院办公厅发 布＜ ０ １ ＜ １ 年公立 医院 改革试 点工作 安排》 ２ 明确指 出， 管 办分 开 、 事分开 、 以“ 政 医药分 开 ， 营利 性与非 营利 性分开” 为着 力点 的 公立 医院改革将分 层次推开 ， 今年 以县 医院为 改革 重点 ， 行综合 改革 。 进 有关人 士透 露， 今年年底 至明年初 ， 对于县级公 立 医院 改革会拿 出具体 方案。 公立 医院的改革方案 出 台， 没有外界 想像 的那 么容 易。 一些部 门和地 方机 构开 始“ 死守” 固有利 益 ， 这是 横亘在“ 医改” 大 面前 的一大难 题。 既要冲破 固有 的利 益格 局， 实现 改革 的“ 小步 快跑 ” 同时也 要充分考 虑到 改革主体 的利 益诉 求 ， ， 充分调 动利 益各 方的积极性 ， 这是 改革的设 计者们 必须 要突 围的重要 关隘。 与此 同时， 更好发挥 民营 医院 的“ 鱼” 鲶 效应 ， 大 医改” 给“ 以持续 的外 围动力 ， 也 进入决策层 的关注视野。２ １ 年 １ ， ００ ２月 国务院 办公厅 印发 的《 关于进 一步鼓 励和 引 导社会资本举 办 医疗机构 意见 的通知》 国办发 ２ １１８ 号） （ ０ ０５ ］ 为破 解 民营资本进 入 医 疗体 系打开 了窗 口。 最近 ， 对 民资进入遭遇 “ 璃 门” 针 玻 的现 实状况 ， 高层 正高度 重视 ５ 文件 的推进情况 ， ８号 密切观察 民营资本进 入 医疗机构 的落实情况 ， 确保非公 立 医 疗机 构在准入 、 业等方面 与公 立 医疗机构 享受 同等待遇 ， 效 的推动 医改。 不仅 执 有 这 意味着 民营 医院要在打破 公立 医院垄断 、 促进公 立 医院改革 中发挥 重要 的“ 鱼” 鲶 作 用， 更意味未来 中国医疗领域 多元市场模 式的建 立。 很 多人 并没有注 意到 ， 次 医改 的名 称是 “ 上 医疗 卫 生体 制 改革” 本次 医改 的名 ， 称则 为“ 医药卫生体制 改革” 一字之差 ， ， 显见决策 者 多 了一个 用心 ， 即如何利用 医改 契机 ， 促进 国内医药相关产 业的健康 发展 。可 以想 见 ， 随着 “ 医改” 大 的持 续推进 ， 资 本会越来越 多感受到来 自医药产 业 的持 续机 遇 。据 了解 ， 决策 层 已开始就 国内医药 产业 的结构调整 与整合进行前期调研 ， 关产业政策会 陆续 出台。 相 场动 员广泛 、 真心诚 意吸纳社会力 量参 与的“ 医改” 在 经历 了从 小到大 、 大 ， 从 易后难 、 反复试 点 ， 步积 累经验后 ， 逐 最终将 形成 改革 的顶层设 计方 案 ， 为攻克 医改
作 医疗 改 革 等 部 分 阶段 性 的成 果 。 ９月 ， 国务 院医改办公 室宣布 ， 国基 本 药物制度初 步建 立。 目前 ， 大 医改” 我 “ 正 在针对前 一 阶段工作 中遗 留下来 的难 点重点 问题进行 攻坚 ， 针对 公立 医院的改革思 路 也 日渐 清 晰。 行 百里者半 九十。已经渐渐厘清 外围的“ 医改” 大 进程 ， 正按 照既定 计划 ， 开始步
一
突 围 的又 一 “ 雷 阵” 地 。 “ 医改是一个地 雷阵， 后 的工作就 交给你们 去完成 了。” 今 一位 内部人 士对记者
说起 当初 接手 医改工作 时的情形 ：老领 导在 离任 时，曾经语 重心长地对我们说 ， “ 医 改是 一项长 期性 的工作 ， 你们 一定 要对其 的复杂性和艰 巨性有所 准备 ， 既不 可畏难 ， 又不可 冒进 。” “ 雷阵” 地 的说 法或 许只是戏 言， 但却 从侧面透露 出改革 的艰 巨性。 上述人 士 向记者 解释 ， 医改无法 回避对 现有体制和 既得利 益关系 的调整。 既要 让 人 民群众 满意， 也要让相 关部 门、 医院 、 医生、 药厂、 药商可 以接受。 “ 医改是 一个 在鸡 蛋上跳舞 的艺术 ， 舞跳 不好 ， 民群 众不 满意 ， 而， 人 然 踩破 蛋壳 ， 整个 医疗体 系又 要 出问题 ， 群众 同样 受损 失。 作为 医改的政 策制定和 实施者 ， 这就 需要拿 出十二分 的 勇气和 高超 的政策 艺术 。” 上述人 员说 。国家发 改委 副主任 、 国务院 医改办公 室主任 孙 志刚在 公立 医院改革政策 与管理培 训班上表 示 ， 医药卫 生体 制 改革就 是一个不 断 调整和理顺各种利 益关 系的过程 。 随着 医改 的深入 ， 点问题 开始 显现 ， 难 利益格局发 生调整 ， 体制 性矛盾集 中暴露 ， 改革 的难度进 一步加 大 ， 杂性更加 凸显。 医改不仅 复 仅是 民生 问题 ， 也是政治 问题 。 纵观新 一轮 医改从社 会 反思到政策 讨论 ， 再到 总体 方案 的制定和具体 方案 的实
４
《 医院领 导决 策参 考 ）０ 年第 ２ 期 ２１ １ ０
施 ， 一步 的前进 几乎都要付 出 巨大 的艰 辛。 每 “ 到 国务 院 医 改 办 已经 两 年 了， 们 已经 习惯 了这 样 的工 作 方 式。医改 的每 一 来 我 项措施 几乎都是在 巨大的压 力下完成 的。 ” 有关人士对记者表 示。