全麻拔管后呼吸抑制患者的护理情景模拟病例

全麻拔管后呼吸抑制患者的护理情景模拟病例

病例介绍

患者，男性，42岁，体重100kg，身高160cm，于2013年12月26日17时50分在全麻下行腹腔LA，术后于21：00入PACU。

术中情况：该患者属于插管困难型；手术持续 2 h 30 min；术中用药：力月西4mg，仙林15mg，舒芬100ug，手术结束前30min最后一次追加舒芬15mg。

既往史：鼾症，高血压Ⅱ级

情景一（100分）

患者由麻醉师及手术室护士护送入PACU。

一、考核目标：

1.考核护士如何接待新入室患者。

2.考核护士是否掌握了该患者的主要观察、护理要点。

3.考核护士的医护沟通能力。

二、考核内容：

问题1：该患者入室后，责任护士该如何处置？（75分）

参考答案：（肥胖病人，针对此类病人的特殊处理）

病人入PACU→通知复苏室值班麻醉师（1分）→安排床位（1分）→连接呼吸机，保持气道通畅（5分）→测SPO2（3分）→监测心电图、血压（3分）→观察生命体征（2分）→保持输液通畅（1分）→合理固定引流管、引流袋挂于挂钩上、保持引流管通畅（1

分）→观察伤口敷料情况（1分）→安上保护带，使用约束带（4分）→与麻醉师、手术室护士交接班（现场考核15分）→吸痰（操作考核20分）→血气分析（操作考核15分）→整理好床单位（1分）→填写PACU病人记录单（2分）。

问题2：该患者主要观察、护理要点有哪些？（25分）

A.气道（保持气道通畅，5分）

B.呼吸（呼吸机参数，气道压，SPO2，有无自主呼吸；2分）

C.循环（血压维持在130-150/80-100mmHg之间，3分）

D.神志（瞳孔，意识苏醒情况；2分）

E.其它（皮肤、外科管道、敷料情况等；3分）

F.关注点（肥胖，困难气道，血气分析结果，舒芬太尼代谢情况，肌力恢复情况；5分）

H.麻醉苏醒计划（拮抗或镇静；5分）

情景二（100分）

21:30 患者出现呛管现象，呼之能睁眼，握手有力，有自主呼吸18次/分，经气管导管给氧5分钟，SPO2维持在95-97%之间。

一、考核目标：

1、考核护士是否掌握肌力分级标准和Steward苏醒评分

2、考核护士是否掌握气管导管拔管指征

3、考核护士是否能按流程执行正确的气管导管拔管操作及输氧操作

二、考核内容：

问题1：肌力分级标准？（20分）

0级：肌肉完全麻痹，触诊肌肉完全无收缩力

Ⅰ级：肌肉有主动收缩力，但不能带动关节活动（可见肌肉轻微收缩）Ⅱ级：可以带动关节水平活动，但不能对抗地心引力（肢体能在床上平行移动）

Ⅲ级：能对抗地心引力做主动关节活动，但不能对抗阻力（肢体可以克服地心吸引力，能抬离床面）

Ⅳ级：能对抗较大的阻力，但比正常者弱（肢体能做对抗外界阻力的运动)Ⅴ级：正常肌力 (肌力正常，运动自如)

问题2：Steward苏醒评分?（20分）

清醒程度:完全苏醒 2 对刺激有反应 1 对刺激无反应 0

呼吸道通畅程度：可按医师吩咐咳嗽 2

不用支持可以维持呼吸道通畅 1 呼吸道需要予以支持 0

肢体活动度：肢体能作有意识的活动 2 肢体无意识活动 1肢体无活动 0

问题3：气管导管拔管指征？（20分）

参考答案：

1.PaO2或SpO2正常，或者达到术前水平。

2.呼吸方式正常，呼吸频率小于30次/分，潮气量与分钟通气量恢复正常。

3.意识恢复，各种反射恢复良好，可以合作和保护气道。

4.肌力完全恢复。

5.血流动力学稳定，血气电解质正常。

问题4：拔除气管导管的操作流程及注意事项？（40分）

参考答案：

（1）拔管注意事项：（10分）

1、严格掌握拔管指征；(2分)

2、拔管前应清理呼吸道：先清理气管内，后清理口鼻咽内痰液分泌物；(2分)

3、拔管前先给予充足的氧气吸入，使病人有充分的氧储备；(1分)

4、气囊放气应采取分次放气法放气；(1分)

5、拔管应在患者呼气时拔管，动作轻柔；(1分)

6、拔管时应密切观察生命体征变化并及时记录，并有随时再次气管插管的各项准备，尤其是思想准备；(2分)

7、注意对患者的心理护理，对待患者要亲切和蔼，关心体贴患者。(1分)

（2）标准化拔管程序：（30分）

1.向病人做好解释工作，消除恐惧心理。(5分)

2.对于带管时间长或疑有喉头水肿的患者，拔管前20-30分钟给予

地塞米松0.1mg/kg iv.以防喉头水肿。(2分)

3.准备好物品：负压吸引器，吸痰管，吸氧装置（面罩、螺纹管、

鼻塞或氧气头罩）。(3分)

4.充分吸净存留在口鼻、咽喉部及气管内分泌物。充分吸痰后重新

接呼吸机，给予50%-100%O21-2分钟。(3分)

5.当患者自主呼吸较强时，揭开寸带、胶布，放掉套囊内的气体，

将吸痰管插入气管导管并越过内端口，一边做气管内吸引，一边随气管导管一起拔出。拔管后，继续吸引口、咽部的分泌物，并将头偏向一侧，以防呕吐、误吸。(5分)

6.立即给予鼻塞、面罩或头罩雾化吸氧，氧流量2L/min（操作考

核：10分）；嘱病人深呼吸并协助其排痰。(2分)

情景三（100分）

21：40，拔管5分钟后，患者出现神志嗜睡，四肢肌力5级，可按吩咐咳嗽，21：45时患者出现神志模糊，呼之不应，无胸廓起伏，口唇发绀，心率100次/分，血压：170/95mmHg，SPO2 65%。

一、考核目标：

1、考核护士对拔管后出现的呼吸抑制做出正确的紧急处理

2、考核护士是否掌握面罩加压给氧操作

3、考核护士是否掌握患者离室标准

二、考核内容

问题1：该患者出现了什么情况？可能与什么相关？（20分）

参考答案：

（1）该患者出现了拔管后呼吸抑制（10分）