医学伦理学基本原则-1

对病人隐私权的保护并不是无限制的、绝对的， 恪守医疗保密必须满足以下几个伦理条件： ①医疗保密的实施必须以不伤害病人自身的健 康与生命利益为前提。 ②医疗保密原则的实施不伤害无辜者的利益。 ③恪守医疗保密原则必须满足不损害社会利益 的伦理条件。 ④遵循医疗保密原则不能与现行法律相冲突。
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（三）医疗保密的内容
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医学伦理学的应用原则
医学伦理学的应用原则实际上是医学伦理 学的规则，包括知情同意、医疗最优化、 医疗保密和生命价值原则等。
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一、知情同意原则
（一）知情同意的意义 1． 知情同意概念 知情同意(informed consent) 也称知情许诺或承 诺，临床上指在病人和医生之间，当对病人作出 诊断或推荐一种治疗方案时，要求医务人员必须 向病人提供包括诊断结论、治疗方案、病情预后 以及治疗费用等方面的真实、充分的信息，尤其 是诊断方案的性质、作用、依据、损害、风险以 及不可预见的意外等情况，使病人或其家属经过 深思熟虑自主作出选择，并以相应的方式表达其 接受或拒绝此种治疗方案的意愿和承诺，并在患 者方明确承诺后才可最终确定和实施拟定的治疗 方案。
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（二）医疗公平的具体应用
在医学实践中，应用医疗公平原则，应 注意以下几个问题： 1．内容的整体性 2．内容之间的优先次序 3．内容与其实际兑现之间的差距
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四、不伤害原则
（一）不伤害原则的含义 不伤害原则，也可称有利无伤原则。 所谓不伤害，是指医务人员的医疗行为，其动机 与结果均应该避免对病人的伤害。 医疗技术本身存在两重性。 在目前的医疗实践活动中，任何医疗措施都是与 病人的健康利益及医疗伤害相伴而来的。 医务人员在医疗实践活动中应该树立不伤害的医 疗理念，恪守不伤害的道德原则，一切考虑是否 对病人有利，把医疗的伤害性降低到最小限度， 做到以最小的损伤代价获取病人最大的利益。
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实现行善原则的两个原则
确有助益原则 效用原则
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三个标准
1、代价/受益标准 2、经济效益与健康效益标准 3、客观利益和主管利益标准
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医疗父权主义（尊重与自主）
1、患者面临受到重大伤害的风险，这种伤 害是可预防的。 2、强医疗父权主义行为很有可能防止这种 伤害。 3、预计医疗父权主义行为对患者的利益远 远大于对患者造成的风险。 4、对患者自主性限制最小且能保证患者的 利益，降低风险的方案经过患者的同意。
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一天夜里，某院来了一位急腹症女病人，29岁， 面色苍白，下腹剧烈疼痛，左侧压痛明显，血压 70/40mmHg，医生诊断为宫外孕。边输血输液， 全力抢救，边准备急诊手术。术中见病人左侧输 卵管宫外孕破裂，施结扎术。医生又查了右侧输 卵管，发现有严重的慢性炎症，管腔重度狭窄， 考虑到患者若避孕失败，有再次发生宫外孕的危 险，况且患者已有一个5岁的孩子，准备同时施 右侧输卵管结扎术。医生当即征求了在手术室外 等候的患者的丈夫的意见，说：‘这次病人再晚 点送来，可能就无法救活了，现在发现病人另一 侧输卵管有慢性炎症，狭窄很严重。如果再次怀 孕，很可能发生危险。
医疗保密不仅指保守病人隐私和秘密，即 为病人保密，而且也指在一些特定情况下 不向病人漏露真实病情，即对病人保密。 此外，还包括保守医务人员的秘密。 1．为病人保密 2．对病人保密 3．保守医务人员秘密
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（四）保密原则与讲真话
病人与医生之间的交流应当是诚实的，讲真 话在临床实践的应用是有有条件的；施行保 护性医疗，医务人员不向病人讲真话，而采 用“善意的谎言和欺骗”，这在道德上是允 许的。 依据患者的不同文化水平和社会地位、心理 特征的情况而定，如何向病人讲真话是一门 艺术，需要在长期的临床实践中总结、积累 和提高。
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（二）知情同意的伦理条件
“知情”应该满足如下伦理条件： ①提供信息的动机和目的完全是为了病人利益； ②提供让病人作出决定的足够信息； ③向病人作充分必要的说明和解释。 病人在知情的基础上作出某种许诺或承诺即“同 意”应具备如下条件： ① 病人有自由选择的权利 ② 病人有同意的合法权利 ③ 病人有充分的理解能力
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D先生超速驾车撞上电线杆后，伤势严重，被 送往医院急救。医生检查后发现他出血严重， 急需手术，病人拒绝，表示要听任死亡。医 生了解到3月前，病人被发现患有舌癌，他拒 绝手术，并要求医生不要告诉他的妻子。神 经科医生会诊后发现他神志清醒，且珍视独 立。他说：“我已拥有充实的人生，但现在 结束了”
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3．同意权的实施 病人在充分理解医务人员提供的相关诊疗信息的 基础上，并有能力作出自主、自愿的判断后，必 须作出同意或不同意的决定，这种同意与不同意 的决定权，即同意权在临床上的表现形式主要有 三种： （1）语言表示 （2）文字表示 （3）行为表示
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（四）知情同意运用的具体问题
1．知情同意与特殊干预权 医疗干预权，又称医生干涉权，是在医学伦理原则 指导下，医生为病人利益或他人和社会利益，对病 人自主权进行干预和限制，并由医生作出决定的一 种医疗伦理行为，它主要适用于以下几种情况：
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四、生命价值原则
（一）生命价值原则的含义 生命价值原则包括三个方面： 第一，尊重人的生命，人的生命及其价 值是至高无上的 第二，尊重生命的价值，人的生命价值 是人的生命内在价值与外在价值的统一， 对人的需要的满足，是医学行为选择的 主要伦理依据 第三，人的生命是有价的，如果生命质 量低劣，就没有义务加以保护与保存
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为了病人安全，我们建议将右侧输卵管也结 扎。”病人的丈夫不同意医生这样做，经反 复解释说明无效，医生只好放弃了原来的打 算，嘱其今后一定要严格避孕。
请问：如何分析医生的行为与选择？
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二、尊重原则
（一）尊重原则的含义 尊重原则又可称尊重自主原则 内容包括尊重病人的人格和尊严，尊重病人的生 命和生命价值，尊重病人的权利等。 尊重原则可以延伸为被广泛使用的自主原则或病 人自主原则，宽容原则也源于尊重自主原则。 （二）尊重原则的基本要求 1．尊重患者的人格 2．尊重患者的自主选择权 3．尊重患者的隐私权
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2．知情同意权的主体
知情同意权的主体主要是患者或患者的法定代理人、监护 人以及患者的亲属。 从法律上讲，精神正常的18周岁以上的成年患者，具有完 全的民事行为能力，知情同意只能由其本人作出方为有效。 对于丧失行为能力的患者、精神病患者或无民事行为能力 的未成年人患者，其知情同意权应由其法定代理人或监护 人或患者的亲属行使。对于16周岁以下的未成年人（限制 民事行为能力的人），可以进行与他的年龄、智力相适应 的民事活动。 未成年人的监护人依次为父母、祖父母、外祖父母、兄、 姐，关系密切的其他亲属、朋友；居民或村民委员会等。 精神病人的监护人依次为患者的配偶、父母、成年子女、 其他近亲属等。
①病人缺乏理智的决定，拒绝治疗会给病人带来严重后果 的情况下； ②讲真话会使心理承受能力差的病人造成沉重的精神压力， 不得不隐瞒真相的情况下； ③面对丧失或缺乏自主能力的急危病人，又联络不上其法 定代理人的情况下； ④为了他人、社会利益免受伤害，由医生决定对传染病病 人隔离治疗，对少数精神病人实施约束的情况。
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三、医疗保密原则
（一）医疗保密的概念 医疗保密(medical confidentiality)通常 是指医务人员在医疗中不向他人泄露能造 成医疗不良后果的有关病人疾病的隐私。 此概念的三层含义： 一是“病人疾病的隐私” 二是“不向他人泄露” 三是“医疗不良后果”
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（二） 医疗保密的伦理条件
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一、行善原则
（一）行善原则的含义 行善原则始终是一条最基本的和最重要 的道德原则，它要求人们在医学活动中， 恪守这样一个道德信条：努力行善，扬 善抑恶，做好事，不做坏事，制止坏事， 做一个善良的人、道德的人。 （二）行善原则的主要要求 行善原则的基本精神是做好事、不做坏 事、制止坏事。这一精神实质要求从业 人员善待生命、善待病人、善待社会。
1．疗效最佳 疗效最佳指诊疗效果在当时医学发展水平上、或在当地医 院的技术条件下，是最好的、最显著的。 2．损伤最小 在疗效相当的情况下，临床工作者应以安全度最高、副作 用最小、风险最低、伤害性最少作为选择的诊疗方法的标 准。 3．痛苦最轻 在确保治疗效果的前提下精心选择给病人带来痛苦最小的 治疗手段。 4．耗费最少 应当在保证诊疗效果的前提下，选择卫生资源耗费最少， 社会、集体、病人及家属经济负担最轻的诊疗措施。
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一位75岁的老人，因呼吸衰竭被送进医院， 他患有慢性肺病已有50年了，最近5年，他 的病发展为进行性呼吸衰竭，因此被限制 在家中，日常生活主要有夫人照料，他一 直是一个极端独立和无约束的人。医生确 诊他两侧肺患肺炎后，给他服用了抗生素， 并用呼吸器补充氧气。两周后，肺炎基本 得到控制，但医生发现他已不能摆脱呼吸 机，估计他成功撤除呼吸机的可能只有 20%，病人对无望的前景和日复一日的治 疗的痛苦失去耐心。3周后，病人试图拔出 呼吸机，家属则恳请医生采取措施救他。
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二、医疗最优化原则
（一）医疗最优化的含义 医疗最优化原则是行善原则、不伤害原则 在临床工作中的具体应用 它是指在临床实践中，诊疗方案的选择和 实施追求以最小的代价获取最大效果的决 策，也叫最佳方案原则 就临床医疗而言，最优化原则是最普通， 也是最基本的诊疗原则
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（二）医疗最优化原则的主要内容
第四章 医学伦理学基本原则与应用
第一节 第二节 第三节 医学伦理学的基本原则 医学伦理学的应用原则 医学伦理学的基本原则的应用
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第一节
医学伦理学的基本原则
伦理学的基本原则是指一些一般性指导原 则，这些原则被作为伦理学规定和评估人 类行为的基本理由。 国际公认“自主、不伤害、行善与正义” 是最核心的内容。 医学伦理学基本原则是指医学道德的最一 般的道德原则，是构建医学道德规范的最 根本、最一般的道德根据，贯穿在医学道 德体系的始终。 医学伦理学的基本原则是尊重自主、切勿 伤害、医疗行善、公平正义。
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（三）知情同意的主要内容与实施
1．医方告知内容 ①入院告知；②诊断过程告知；③治疗过程告知； ④创伤性操作告知；⑤改变治疗方案告知；⑥临 床试验性检查和治疗的告知；⑦经济费用告知； ⑧暴露病人隐私部位的告知 医疗告知的内容还应该包括所有涉及到患者身体 隐蔽部位的检查和诊疗、致其不适的检查和诊疗 以及患者提出疑问的情况等。 2．医方告知实施原则 （1）紧急救治的告知原则；（2）不良效果预示 原则；（3）告知适度原则；（4）顺序原则
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2．知情同意中的代理人同意 代理人同意是指某些病人由于缺乏作决定的自主 能力，在涉及医疗判断、医疗方案的选择或决定 时，在医务人员向病人及其代理人说明有关医疗 的好处、危险性和可能发生的其他意外情况等信 息之后，由代理人为病人作出同意或不同意这种 治疗的决定 代理人同意的适用范围如下： ①代理婴幼儿同意 ②代理智能障碍同意 ③代理限制民事行为能力人的同意 ④代理正常成年病人的同意
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（二）不伤害原则的道德要求
对技术的运用和医疗行为的选择必须恪守不伤害 原则。 1．不滥施辅助检查 不伤害原则要求医务人员努力做到：不做无关的 辅助检查，不做弊大于利的辅助检查。 2．不滥用药物 在药物治疗中，要杜绝滥用药物给病人造成伤害。 3．不滥施手术 医务人员必须权衡手术治疗与非手术治疗的利弊 及其界线，掌握手术治疗的适应症，防止滥施手 术给病人带来不必要的伤害。
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如何区分行善原则与不伤害原则
1、前者消极地禁止，后者要求积极的 作为 2、前者要求无条件的遵守，后者并不 要求永远禁止 3、前者为法律上禁止某种行为提供道 德上的理由，后者却极少为法律惩罚 某个人不遵守规则提供道德上的辩护
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在医疗实践中如何让具体操作
首先，行善是一种帮助患者努力获得 他所要的利益的意图。 其次，行善是一种努力帮助患者获得 其所期望的利益的行为。 最后，行善是一种行为的品质。
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三、医疗公平原则
（一）关于医疗公平的理解 所谓医疗公平（Medical Justice），就是根据 生命权的要求，按合理的或大家都能接受的道德 原则，给予每个人所应得到的医疗服务 医疗公平原则又可称公正原则，公益原则是其延 伸，只是突出对公共利益的强调 主要内容包括： 1．底线保障 2．机会平等 3．贡献分配 4．调剂分配