静脉血栓栓塞症

VTE的影响
延长住院时间或再住院率 增加患者的经济负担 患者的住院满意度下降 潜在的医疗纠纷风险增加 危及生命或致残等后遗 症，降低生活质量

危险因素分析
•任何原因 静脉壁损 静脉血流淤滞 血液高凝状态
•静脉血栓栓塞症的危险因素
临床常见危险因素： 临床常见危险因素分析
患者因素： 卧床≥3d、既往VTE病史、＞40岁、脱水、肥胖[体质指 数（BMI）＞30kg/㎡]、遗传性或获得性易栓症、妊娠及 分娩等； 外科因素：手术、创伤等； 内科因素： 恶性肿瘤、危重疾病、脑卒中、肾病综合征，骨髓异常 增生综合征、阵发性睡眠性血红蛋白尿、静脉曲张、炎 性肠病等； 治疗相关因素： 肿瘤化疗或放疗、中心静脉置管、介入治疗、雌激素或 孕激素替代治疗、促红细胞生成素、机械通气等。
VTE的预防—基础措施



早期预防性的床上活动，病情允许患者尽早下床 活动 抬高患肢，主动或被动肢体活动 深呼吸或咳嗽运动 低盐低脂易消化饮食，多饮水，保持大便通畅 避免在下肢同一部位、同一静脉反复进行穿刺输 液
VTE预防—物理措施



1.梯度压力弹力袜 （1）降低及阻止深静脉扩张，保 护血管内膜不受损失，阻止静脉 血栓形成 （2）增加静脉血流速度，促进血 液回流，减少术后引起的血液黏 稠和回流受阻 （3）增强瓣膜功能，减少血液淤 滞，使血栓形成机会减少
手术治疗
3.机械血栓清除术：经皮机械性血栓清除术 （PMT）主要是采用旋转涡轮或流体动力的 原理打碎或抽吸血栓，从而达到迅速清除或 减少血栓负荷、解除静脉阻塞的作用 4.置入腔静脉滤器：可以预防和减少PE的发 生


指南推荐：对于急性期中央型或混合型DVT，对
全身情况好、预期生存期≥1年、出血风险较小的患 者，可首选CDT。如条件允许，可行PMT与CDT联 合清除血栓。 出现股青肿时，应立即行手术取栓或PMT、CDT等 治疗。
诊断

4.核磁静脉成像：能准确显示髂、股、腘静脉血栓
，但不能很好地显示小腿静脉血栓。尤其适用于孕 妇，而且无需使用造影剂 5.静脉造影：准确率高，目前仍是诊断下肢DVT的 金标准。缺点是有创、造影剂过敏、肾毒性以及造 影剂本身对血管壁的损伤等

深静脉血栓指南第三版

推荐：对于血栓发病因素明显，症状体征典 型的患者，首选超声检查。当患者无明显血 栓发生的诱因、症状体征不典型、Wells评分 为低度可能时，行血D-二聚体检测，阴性排 除血栓，阳性者，进一步超声检查。
临床表现


肿胀、剧 痛、皮肤发亮呈青紫色、皮温 低伴有水疱，足背动脉搏动消 失，全身反应强烈，体温升高 。 如不及时处理，可发生休克和 静脉性坏疽。

临床表现
肺栓塞- 突然呼吸困难、濒死感、 发绀、右心衰竭、低血压 、肢端湿冷 胸痛、咯血
VTE的认识
目录
相关概念 病因与危险因素 临床表现 预防措施 治疗

概念



深静脉血栓形成（deep venous thrombsis，DVT） 是血液在深静脉内不正常凝结引起的静脉回流障碍 性疾病，常发生于下肢 肺动脉栓塞（pulmonary embolism，PE）血栓脱 落后随血液循环进入肺动脉及其分支引起肺动脉栓塞 静脉血栓栓塞症（venousthromboembolism，VTE ）即DVT+PE 统称为VTE
VTE-DVT-PT
静脉血栓栓塞症（VT 常表现为DVT合并PT的临床症状，住院患 E) 者发生率较高，容易漏诊，且漏诊后可能 发生严重的后果 深静脉血栓形成（DV 50%以上的下肢DVT患者无自觉临床症状 T) ，临床表现：患肢肿胀，周径增粗，疼痛 或压痛，皮肤色素沉着，行走后患肢易疲 劳或肿胀加重 肺栓塞栓塞症 （PT) 肺栓塞常是静脉血栓形成的合并症，70%~ 90%是由下肢或骨盆的深静脉血栓脱了后 随血液循环进入待肺动脉及其分支。传统 三联征：胸痛、咯血、呼吸困难
注射方法


将针头朝下,空气弹至药液上方 用左手拇指、示指以5cm～6c m提起腹壁皮肤形成皱褶,右手 以握笔式持针,固定针头垂直进 针(根据患者的胖瘦程度决定注 射深度)一般为0.5～1cm无回血 缓慢推注 将推注杆推至注射器底部，注 射时应深入脂肪层，固定好针 头并全程始终保持皮肤褶皱状 态。（褶皱法能始终保持药液 均匀注入皮下组织）
物理预防
2.间歇气压治疗 （又 称循环驱动治疗） 可促进静脉回流，减 轻淤血和水肿，是预 防深血栓形成和复发 的重要措施。

治疗
1.抗凝治疗 2.溶栓治疗 3.手术取栓： 4.机械血栓清除术

抗凝治疗

1.抗凝治疗：抗凝是DVT的基本治疗，可抑制血栓蔓延、利 于血栓自溶和管腔再通，降低PE发生率和病死率。 临床常用的抗凝药物有： 普通肝素

药物治疗



溶栓治疗的禁忌证： ①溶栓药物过敏； ②近期（2-4周内）有活动性出血，包括严重的颅内、胃肠 、泌尿道出血； ③近期接受过大手术、活检、心肺复苏、不能实施压迫的穿 刺； ④近期有严重的外伤； ⑤严重难以控制的高血压（血压＞160/110mmHg）； ⑥严重的肝肾功能不全； ⑦细菌性心内膜炎； ⑧出血性或缺血性脑卒中病史者； ⑨动脉瘤、主动脉夹层、动静脉畸形患者； ⑩年龄>75岁和妊娠者慎用。
有文献报道低分子肝素钙皮下注射后局部压 迫时间>5min可明显减少皮下出血发生率及 缩小出血面积 注意按压时不可揉擦，忌热敷，以防止血管 扩张引起大面积皮下淤血。

药物治疗
2.溶栓治疗： （1）溶栓药物：尿激酶最常用


对急性期的治疗具有起效快，效果好， 过敏反应少的特点。 常见的不良反应是出血
原发性危险因素
继发性危险因素
临床表现
•DVT分为急性期、亚急性期和慢性期。急 性期是指发病14d以内；亚急性期是指发 病15～30d；发病30d以后进入慢性期 急性期主要表现： 患肢的突然肿胀、疼痛 体检患肢呈凹陷性水肿、患肢皮 肤张力增高、皮肤温度增高，在 小腿后侧和/或大腿内侧、股三角 区及患侧髂窝有压痛，腓肠肌僵 硬，Homans征阳性。


弹力袜穿着方法
第一步：平卧或坐于床上，脱 掉或卷起裤腿，检查腿部及足 部情况。 第二步：套脚套 第三步：一手伸进弹力袜筒内 ，捏住弹力袜头内两寸处，另 一手把弹力袜筒翻至弹力袜足 跟部，把弹力袜筒翻过来展顺 ； 第四步：两手拇指撑在弹力袜 内侧，其余四指抓紧弹力袜， 把脚伸入弹力袜内，两手拇指 撑紧弹力袜，四指与拇指协调 把弹力袜拉向踝部，把弹力袜 跟部置于足跟处；把弹力袜顺 腿部循序往回翻并向上拉，穿 好后将弹力袜贴身抚平。
注射方法


低分子肝素钙注射液剂量极小（<1ml），按 常规方法排气，总会有0.08ml左右的药物残 留在注射器中导致药物剂量不足，达不到满 意的临床抗凝效果；同时由于排气不当药液 往往从针尖内溢出，附于针头表面，在注射 中误伤表皮毛细血管，导致局部皮肤淤斑形 成。 注射前针头向下（空气的密度比液体小，与 药液处于同一注射器中会浮于液体之上）， 把空气弹至药液上方，注射时不再需要排气 。注射结束后空气正好填充于针乳头及针头 内，用气体代替药液，注射器中无药液残留 ，使药液得到充分利用，同时保证注射后针 尖无药液沾染，避免了针头损伤表皮毛细血 管而引起的局部淤斑形成。
低分子肝素钙
适应症 预防血栓栓塞性疾病 治疗血栓栓塞性疾病 在血液透析中预防血凝块 形成

注射部位


腹部脐上5cm至脐下5cm为上下边界，左右为锁骨 中线内外5cm范围（避开脐周1-2cm） 注射面积大 皮下脂肪多 毛细血管相对少 皮下稳定恒定 药物吸收快 不受运动影响



弹力袜保养


注意事项
（1）腿部及足部存在感染、皮炎、溃疡、出血、坏疽时暂不使用。 （2）注意观察下肢血运情况（皮肤的温度、颜色、足背动脉搏动等） 。 （3）穿弹力袜的时间最好选在每天早晨起床时，晚上睡觉时脱掉。


弹力袜的护理
（1）用40℃清水加普通肥皂手洗弹力袜；在干燥平坦处自然晾干，避 免阳光曝晒；不要熨烫、甩干、干洗或漂白弹力袜。 （2）避免手指和脚趾甲划破袜子，穿袜子时应取下首饰并检查鞋子毛 糙部分


低分子肝素：出血不良反应少 ，肾功能不全者慎用，注
意可诱导血小板减少，应定期复查血常规。 维生素K拮抗剂（华法林）：效果评估需监测凝血功能的国 际标准化比值（INR）。

直接Xa因子抑制剂 （利伐沙班 ）

推荐抗凝治疗3个月。无诱因的腿部近端或腿部孤立性远端
的DVT或PE患者，推荐抗凝治疗至少3个月

临床表现


血栓后综合征：
患肢的沉重、胀痛、静 脉曲张、皮肤瘙痒、色 素沉着、湿疹 经久不愈的溃疡 （老烂 腿）

诊断
患者近期有手术、严重外伤、骨折或肢体制 动、长期卧床、肿瘤等病史， 出现下肢肿胀、疼痛、小腿后方和/或大腿内 侧有压痛时，提示下肢DVT的可能性大

诊断



实验室检查：血浆D-二聚体测定：D-二聚体是纤维 蛋白复合物溶解时产生的降解产物。下肢DVT时， 血液中D-二聚体的浓度升高 2.彩色多普勒超声检查：是DVT诊断的首选方法， 准确率达80-90%。 3.CT静脉成像：主要用于下肢主干静脉或下腔静脉 血栓的诊断，准确性高，联合应用CTV及CT肺动脉 造影检查，可增加VTE的确诊率。