孕前优生健康检查结果及评估建议(三联)

孕前优生健康检查结果及评估建议（三联）

告知书

（第一联：交受检者本人）

妻子姓名年龄联系电话

丈夫姓名年龄联系电话

家庭地址省（区、市）县（区）乡（镇）村（居委会）

□ 1、在已接受的检查项目中，暂未发现夫妇双方存在对怀孕不利的风险因素。建议定期接受健康教育与指导。

具体建议：

①有准备、有计划怀孕，避免大龄生育；

②合理营养、均衡膳食，科学补充碘、铁、钙等微量元素及其他营养素，服用叶酸增补剂；

③积极预防慢性疾病和感染性疾病;

④谨慎用药，计划受孕期间尽量避免服用药物，如果必须使用，应在专科医生指导下使用；

⑤避免接触生活及职业环境中的有毒有害物质（如放射线、高温、铅、汞、苯、甲醛、农药等），避免密切接触宠物（猫、狗等），脱离有害环境4-6个月后并经相关检查正常才能怀孕；

⑥保持健康生活方式和行为，不吸烟、不饮酒、不吸毒、停用化妆品等，保持心理健康;

⑦建议怀孕后到二级及二级以上综合医疗机构进行孕期检查和产前诊断，若此次检查后半年或更长时间未怀孕，建议再次进行孕前优生健康检查和咨询；

⑧原则上注射疫苗3个月内不宜怀孕，注射风疹疫苗、麻疹疫苗最好半年后再怀孕，怀孕后禁止注射各类疫苗。在注射疫苗前，同时查IgG、IgM，IgG、IgM均为阴性才注射疫苗；

⑨妇女在妊娠12周、分娩6周或其它妊娠结局结束2周内,需主动与乡级计划生育服务机构联系，接受随访和指导。

□ 2、夫妇仅一方接受检查评估。在已接受的检查项目中，暂未发现夫妇某一方（妻子∕丈夫）存在对怀孕不利的风险因素。

建议另一方（妻子∕丈夫）尽快前来接受孕前优生健康检查，按“1中①——⑨”内容指导。□ 3、在已接受的检查项目中，发现对怀孕不利的风险因素，建议进一步咨询及查治。

普遍性指导：按“1中①——⑨”内容指导。

个性化咨询指导：

□月经异常：明确原因并判断其对生育的影响，能够孕前治疗应在专科治愈后再怀孕。

□女方年龄﹥35岁：受孕率降低，流产及胎儿畸形发生率增加，建议进行规范的孕、产前检查，怀孕15-20周进行唐氏综合症产前诊断，怀孕22-24周进行胎儿系统超声产前诊断。

□接触有害环境物质：脱离接触后至少4-6月并经相关检查正常后再孕，不能脱离者不宜怀孕。□有自然流产、死胎、死产、胎儿畸形、出生缺陷儿生育史：建议再次妊娠前至医疗机构从遗传、感染、免疫、内分泌等方面尽量查找原因，进行遗传咨询，孕期进行相关产前诊断。

□男女方有不良生活习惯：孕前3月戒烟酒，停用化妆品，维持正常体重，避免过頻热水浴等。□男女方体重指数﹥28：建议控制体重，节制饮食，调整膳食结构，增加运动量；建议女方体重正常后再怀孕。

□男女方体重指数﹤18.5：建议排除疾病因素，增加营养，待体重恢复正常后再怀孕。

□宫颈、阴道急性感染：建议暂不怀孕，待感染治愈后再怀孕。

□ABO血型不合：女方为O型血，男方为A、B或者AB型血，有可能引起胎儿或新生儿溶血。

建议女方进一步到医疗机构进行血型抗体检测，按医生嘱咐怀孕，怀孕3月后每月监测抗体变化，以便发现异常及时处理，防止发生溶血。

□Rh血型不合：女方Rh阴性、男方为Rh阳性：（同上一条处理），一旦怀孕不要轻易流产。□女性血小板＜80×109/L：建议不宜妊娠，到医院进行专科诊治，治愈后再怀孕。

□白带常规（滴虫、念珠菌、细菌）感染：提示生殖道（滴虫、念珠菌、细菌）感染，建议暂不怀孕。待夫妻双方彻底治愈后再怀孕。

□女方淋球菌阳性：提示生殖道淋球菌感染，建议暂不怀孕。待夫妻双方彻底治愈后再怀孕。□女方沙眼衣原体阳性：提示生殖道沙眼衣原体感染，建议暂不怀孕。待夫妻双方彻底治愈后再怀孕。

□女方血红蛋白值低：提示贫血，建议查找贫血原因并及时针对病因治疗。调整饮食、增加含铁和蛋白质丰富食物的摄入。中度以上贫血（Hb﹤90g∕L）的女性，应在贫血得到彻底纠正后再考虑怀孕。孕期适当增加营养，定期检查，继续注意防治贫血。

□男女方尿液常规中白细胞增多：提示泌尿道感染，建议至综合医院进一步诊治。急性感染彻底治疗后再考虑妊娠，慢性感染需向泌尿专科医生和妇产科医生进行专业咨询指导。

□女方血糖值升高：为糖尿病初筛检测异常，建议转诊至综合医院进一步诊治。由产科和内分泌科医师提供专业咨询指导。确诊糖尿病者由专科医生评价病情程度、是否适合妊娠以及妊娠的最佳时段，并在整个孕期严密检测病情发展变化。

□男女方转氨酶升高：提示有肝细胞损伤，建议到综合医院肝病专科进一步诊治，建议治愈并停药三个月以上再生育。

□男女方乙肝两对半阳性：建议到专科门诊咨询。若女方怀孕时表面抗原阳性，分娩时需告知产科接诊医生，以采取有效措施阻断新生儿乙肝病毒感染。

□女方乙肝两对半阴性：建议注射乙肝疫苗，接种后三个月内不宜怀孕。

□男女方肌酐值升高：到综合医院进一步诊治，由产科和肾病专科医生提供专业咨询指导。

□男女方患癫痫、有癫痫家族史或生育过癫痫儿：建议到医疗机构神内科进行相关咨询。

□女方TSH值异常：提示甲状腺功能异常，建议到综合医院进一步诊治，由产科和内分泌科医生评估是否适合妊娠并告知注意事项。

□男女方梅毒血清学检测阳性：为梅毒血清学初筛试验异常，阳性者需进一步做确诊试验，若确诊为梅毒，建议治疗痊愈后再生育。

□女方风疹病毒IgG阳性：提示既往感染过风疹病毒或接种过风疹疫苗，对风疹病毒有免疫力，风疹病毒感染的风险低。

□女方风疹病毒IgG阴性：对风疹病毒没有免疫力，建议孕前到卫生部门接种风疹疫苗，最好在接种六个月后怀孕。

□女方巨细胞病毒IgM阳性：提示近期感染，暂不可怀孕，治愈后再怀孕。

□女方弓形体IgM、IgG抗体阴性者：可以怀孕，但为易感人群，应特别注意个人卫生，避免与猫、狗宠物密切接触，不食生食，避免感染。

□女方弓形体IgM阳性：提示近期感染，建议暂不怀孕，治愈后再考虑怀孕。

□备注：未接受医学建议，尊重受检者意愿。

□其他

医师签名：受检者签名：妻子

丈夫

日期：年月日日期：年月日