开放性骨折

开放性骨折的病理变化
开放性骨折共同的病理特点是以创口为中心，向外出现不同的三个创伤反应区。第一区 为创口中心区：组织直接遭受损伤，可有多种异物或污物存留，也必然有大量细菌进入创口 内；第二区为损伤组织的边缘区：各种组织如肌肉、肌腱被挫伤，可发生缺血甚至坏死，有 利于细菌的存留、繁殖和扩散；第三区为创口周围组织的震荡反应区：此区内的受累组织可 出现水肿、渗出、变性以及血管痉挛缺血，因此活力降低，容易发生感染或感染扩散。细菌 繁殖的潜伏期是6～8h，因此超过了细菌繁殖的潜伏期，创口内就有大量细菌增长，创口感 染的可能性增大，并出现组织水肿、渗出、变性甚至化脓坏死等改变，进一步发展可出现感 染扩散而导致菌血症、败血症、骨髓炎等。
意外创伤骨折后，大多数患者会表现出各种各 样的心理问题，以至在后续的住院治疗过程中出 现悲观失望、精神抑郁，焦虑、茫然、孤独失助 等。由于突如其来的事故，患者一时无法进入角 色，加上周围陌生的环境和生疏的人群，更会增 加患者的焦虑、恐惧、不安的心理，这时首先需 要我们帮助其熟悉环境。当患者进入科室后，护 士主动热情地接待患者，各项治疗准确及时取得 患者的信任，调动他们配合治疗护理的积极性。 作好必要的术前指导，消除患者对手术及预后的 恐惧感。
术后常规护理
患肢护理
术后抬高患肢，保持功能位，1周后患肢可取自由体位；定时观察伤 口部位有无渗血，若有，在外敷料上划出渗血范畴，如渗血不止，血 色变深，应及时报告医生处理；放置引流者，保持引流通畅并记录引 流量、色的变化；观察患肢伤口周围及肢端的皮肤色泽和温度，皮肤 发白发凉，表明血运差，用热水袋置肢端旁保暖；患肢肿胀，可行患 肢按摩，大腿、足、足趾促进血液循环，并教会患者家属和陪伴，3 次/d。肿胀明显者，遵医嘱口服利尿剂，必要时，可遵医嘱静脉滴注 20%甘露醇250 ml，每日1次至肿胀消退。嘱家属陪伴保护患者患肢 皮肤及全身清洁；石膏固定患者，按石膏固定后常规护理。
缺血性肌挛缩
3.关节僵硬----关节内粘连或关节周围肌肉粘连造成； 4.创伤性关节炎----关节面不平整而引起； 5.骨缺血性坏死（如股骨头无菌性坏死）； 6.深静脉栓塞----长期卧床可因肢体深静脉的血流缓慢、血 液的粘稠度高而引起。
开放性骨折的治疗既要保证 骨折的愈合，又要避免伤口的 感染，还要尽快地恢复肢体的 功能。开放性骨折的治疗包括： 清创、骨折固定、伤口闭合及 抗菌素的应用等几个主要方面。
术后常规护理
饮食护理
一般饮食原则，普通的骨折患者和一般健康人的日常饮食相仿，选用含钙量高，如豆制品、 紫菜、虾皮等多品种富有营养的饮食就可以了。考虑到患者的心理与胃肠功能可能受到抑制， 这就要求食物应易于消化和吸收，要少渣，便于咀嚼和消化。对于受伤前就有疾病的骨折患 者，饮食的摄取要注意骨折对原有疾病的影响。多处骨折伴有内脏损伤较严重者，因人体应 激性反应较大，消化功能受到明显抑制，饮食就应以清淡为主。可以用流质或半流质饮食， 特别不宜食用肥腻饮食，如骨头汤等。
开放性骨折常伴出血、休克等并发症，又因 伤口易感染加重病情，延长治疗时间，严重影响 患者功能恢复，甚至造成肢体伤残。故争取早期 彻底清创，注射T.A.T，同时应用大剂量有效抗 生素。6 h～8 h内Ⅰ度、Ⅱ度伤口，争取一期缝 合;Ⅲ度8 h～24 h伤口、开放性骨折或超过24 h 污染重伤口，视情况一期或延期缝合。尽量减少 伤口暴露时间，加强换药和伤口渗液、引流情况 观察。对重症复合型损伤，应积极配合抢救休克 及做必要的手术前的准备，及时手术。所以及时 正确处理，预防感染和功能锻炼，对骨折康复尤 为重要，同时应加强心理护理、饮食护理、功能 锻炼和卫生健康宣教等综合治疗护理。
术前检查与准备
1. 询问病史，了解创伤的经过、受伤的性质和时间、急救处理的情况等。 2. 检查全身情况，是否有休克和其它危及生命的重要器官损伤。 3. 通过肢体的运动、感觉、动脉搏动和末梢血循环状况，确定是否有神经、肌 腱和血管损伤。 4. 观察伤口，估计损伤的深度，软组织损伤情况和污染程度 5. 拍摄患肢正侧位X线片，了解骨折类型和移位。
手术前饮食护理
对急症手术者，应禁饮食；术前12 h禁食6 h禁饮。
病房准备
住急救室，备齐急救用物，患者离开病房后换海绵垫及
清洁被服，紫外线空气消毒2 h。
术后常规护理
严密观察生命体征 重视对术后疼痛的护理 患肢护理
饮食护理
心理护理
术后常规护理
视麻醉方式，采取不同的体位及决定进食时间。 严密观察生命体征 开放性骨折皮肤破损处及骨折断端出血多，加之 手术时先清创，手术时间较长，故失血较多。患 者返回病房认真做好接班，了解术中情况、出血 量、检查引流管是否通畅，观察伤口敷料的渗血， 每30 min测量血压、脉搏、呼吸、必要时置心电 监护24 h～48 h，按医嘱氧气吸入。
清创
清创是治疗开放性骨折的基础，彻底清创是预防感染的关键。对污染的新鲜开放性骨折， 在细菌繁殖和侵入组织的潜伏期内（伤后6～8h）施行清创术，彻底切除染菌的创面、失活 的组织和异物，清洗干净后将创口闭合，可以避免发生感染。 在6～8h以内的新鲜伤口经过彻底清创闭合术后，绝大多" 数可以一期愈合；在8～10h时 以后，感染的可能性增大；24h后感染就难以避免了。因此必须努力争取在6～8h内施行清创 闭合术；在8～24h之间的创口仍可做清创术，但早期是否闭合应根据创口情况而定；超过 24h的创口通常不宜做清创术。因为这时细菌已大量繁殖，创口已感染，清创可摧毁已形成 的肉芽组织屏障使感染更加扩散，有害无益。可敞开创口换药，清除明显坏死组织和异物， 使引流通畅，严密观察，根据情况再决定处理方法。
开放性骨折的治疗原则
开放性骨折必须及时正确地处理伤口、防止感染，力争创口迅速愈合，从而将开放性骨折转化 为闭合性骨折。其治疗原则是： 1、正确辨认开放性骨折的皮肤损伤情况 2、及时彻底清创。 3、采取可靠的手段稳定骨折断端。 4、采取有效的方法闭合创口，消灭创面。 5、合理地使用抗生素。 6、开放性骨折选用的固定方法，应针对不同伤情认真考虑。若污染严重或单纯外固定可以达到 治疗目的者，应首先选用外固定。若伤口干净、清创彻底或有血管神经损伤、骨折端不稳、 多处多段骨折者，可考虑选用内固定。
开放性骨折的分类
国内外学者对开放性骨折的分类都十分重视，它关系着治疗方法 的选择和评估预后。 依据软组织损伤的程度将开放性骨折分为"3"型。 Ⅰ型：伤口不超过1cm，伤缘清洁； Ⅱ型：撕裂伤长度超过1cm，但无广泛软组织损伤或皮扶撕脱； Ⅲ型: 有广泛软组织损伤包括皮肤或皮瓣的撕裂伤，多段骨折，创伤性 截肢以及任何需要修复血管的损伤。
术后常规护理
重视对术后疼痛的护理 疼痛不但引起患者的痛苦，还影响患者的休息 和睡眠，重者可影响各器官的正常生理功能。在 临床护理工作中，疼痛已成为继体温、脉搏、呼 吸、血压后的第五生命体征，解除术后疼痛已成 为护理内容之一。术后疼痛对患者生理、心理、 自主神经活动的危害，不利于伤口的愈合，还可 使患者免疫球蛋白下降，影响患者康复，故应从 观念上进行改变，认真评估引起疼痛的原因及程 度，作出及时有效的处理。
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术后常规护理
心理护理
骨折患者除尽可能恢复患肢功能外，心理康复也很重要。患者常因伤势突发、疼痛和功 能障碍，存在各种心理问题，如震惊、否认、悲观、焦虑。稳定患者的情绪，骨折患者起病 急，剧烈疼痛刺激和肢体功能障碍，担心致残，会使患者产生焦虑、恐惧心理。护士应根据 患者的年龄、性别、文化层次、病情程度和心理特点由针对性的制定护理计划，关心安慰患 者，耐心解释病情和治疗方法，取得患者信任，发挥主观能动性，顺利渡过特殊的心理反应 期。护士应善于观察疏导、细致、耐心护理，以增进患者安全感和信任感，从而减轻或消除 心理障碍。除尽量了解他们的心理状态和特殊需求外，还应征得家属支持，医护、患者、家 属三方面配合，创造一个良好的康复环境。
（二）晚期并发症 1.缺血性肌挛缩----上下肢的重要动脉损伤后，肢体血液供应不足或肢体 肿胀、包扎过紧，可造成前臂或小腿的肌肉群缺血、坏死、机化而发 生挛缩。 2.骨化性肌炎----关节附近的骨折使骨膜剥离，形成骨膜下血肿，若处理 不当，大的血肿机化、骨化后，在关节附近的软组织内形成骨化样组 织，引起疼痛影响关节活动功能。
开放性骨折的固定
70年代内固定治疗开放性骨折已被人们接受。但内固定治疗开放性骨折也同时 出现不少难以解决的问题。70年代中期以后金属架外固定器治疗开放性骨折 如雨后春荀迅速发展起来，它大大地充实了治疗开放性骨折的手段，明显地 提高了开放性骨折的治愈率。
并发症
（一）早期并发症 1.感染 2.脂肪栓塞综合征：严重并发症，多发生在骨折后48小时内，见于长管状骨骨折， 由于骨髓破坏，脂肪滴进入破裂的静脉窦内，引起肺、脑栓塞症状。 3.骨筋膜室综合征
开放性骨折症状
全身表现
(1)发热症状：骨折后一般体温正常，出血量较大的骨折，血肿吸收时，体温略有升高，但 一般不超过38℃，开放性骨折体温升高时，应考虑感染的可能。 (2)产生休克症状：骨折所致的休克主要原因是出血，特别是骨盆骨折、股骨骨折和多发 性骨折，其出血量大者可达2000ml以上。严重的开放性骨折或并发重要内脏器官损伤时亦可 导致休克。
手术前护理
严密观察患者生命体征的变化。尤其是开放性骨折、骨折合并皮肤 撕脱伤和其他合并伤患者及时建立输液通道、输液扩容，急查血型、 做好交叉配血，吸氧；发现患者面色苍白、口唇紫绀、血压下降等 休克征象时，应立即投入抢救；对合并其他伤者，作相应的准备， 如备皮、胃肠减压、胸穿、腹穿、留置导尿等。
手术前心理护理
1984年 gustilo在临床应用中发现此种分类的不足，又将Ⅲ型分为3个" 亚型；即ⅢA：骨折处仍有充分的软组织覆盖，骨折为多段或为粉碎性， ⅢB：软组织广泛缺损，骨膜剥脱，骨折严重粉碎，广泛感染；ⅢC：包 括并发的动脉损伤或关节开放脱位。 anderson-Gustilo的分类法是目前 " 国际上最常用的方法之一。
临床诊断
按开放伤口形成的原因将开放性骨折分为： （1）自内而外的开放骨折:由于骨折断端移位或是异常活动时，其一端自内 而外穿破皮肤或粘膜而形成，多为间接暴力形成。 （2）自外而内的开放骨折:暴力直接作用于局部，同时损伤软组织及骨骼， 如弹片穿入伤、尖刀刺入伤、机器绞轧伤等。 （3）潜在性开放骨折：由于重力碾压或机器绞轧，使皮肤呈广泛皮下剥离， 皮肤挫伤，但无伤口，同时造成骨折。皮下剥离的皮肤有可能部分或全部坏 死，因此是潜在性的开放骨折。但如骨折周围包裹较厚的完整肌肉，则即使 皮肤坏死也不会成为开放骨折。部分移位的骨端，自内而外压迫皮肤，未及 时解除其压迫，也可能形成局部皮肤坏死，转化为开放性骨折，这类情况也 属于潜在性开放骨折 按创口大小，软组织损伤的轻重，污染程度和骨折端外露情况，将开放 性骨折分为3度。 Ⅰ度：皮肤被自内向外的骨折端刺破，创口在3cm以下，软组织挫伤轻微， 无明显污染和骨折端外露； Ⅱ度：创口长3～15cm，骨折端外露，有中等程度的软组织损伤，污染明 显； Ⅲ度：创口在15cm以上，骨折端外露，软组织毁损，常合并神经、血管损 伤，污染严重。
开 放 性 骨 折
学习要求
熟悉开放性骨折的定义、分类； 掌握开放性骨折的处理和护理原则；开放性骨折的并发症；开放性骨折的急 救。 熟悉常见开放性骨折的临床表现、护理评估和护理问题。 掌握开放性骨折病人的护理措施。
开放性骨折（open fracture）
凡骨折时，合并有覆盖骨折部位的皮肤及皮下软组织损伤破裂， 使骨折断端和外界相通者，称为开放性骨折。开放性骨折是创伤骨 科的常见病、多发病，随着社会的发展，现代化高速工具的使用， 所造成的开放性骨折日趋严重，病情越发复杂、治疗更加困难。
局部表现
骨折的一般表现 为局部疼痛、肿胀和功能障碍。骨折时，骨髓、骨膜及周围组织血管破裂 出血，在骨折处形成血肿，以及软组织损伤所致水肿，使患肢严重肿胀，甚至出现张力性水 疱和皮下瘀斑，由于血红蛋白的分解，可呈紫色、青色或黄色。骨折局部出现剧烈疼痛，特 别是移动患肢时加剧。局部肿胀和疼痛使患肢活动受限，如为完全性骨折，可使受伤肢体活 动功能完全丧失。 骨折的特有体征 (1)畸形：骨折段移位可使患肢外形发生改变，主要表现为短缩、成角或旋转。 (2)异常活动：正常情况下肢体不能活动的部位，骨折后出现不正常的活动。 (3)骨擦音或骨擦感：骨折后，两骨折端相互摩擦时，可产生骨摈音或骨擦感。