医疗体系内临终关怀转介机制的建立及其社会工作的介入

医疗体系内临终关怀转介机制的建立

及其社会工作的介入

赵芳*、石田甜**

*复旦大学社会工作学系系主任

**复旦大学社会工作学系硕士研究生

摘要

老龄人口激增和疾病谱的转变使养老和医疗成为中国社会发展中面对的重要问题。而临终关怀是二者在某个特定阶段的结合。运用系统论，将整个医疗体系中临终关怀服务分成案主系统、目标系统、改变媒介系统、行动系统四大子系统，对其进行深入分析，发现案主系统对临终关怀理念理解存在偏差，改变媒介系统动力不足，目标系统中机构目标与案主目标矛盾，行动系统中服务递送出现断裂。因为这些系统内部或互动问题导致转介机制无法建立，影响了整个临终关怀服务的有效性和质量。引进社会工作专业服务，作为临终关怀跨学科团队的一部分，社会工作者的政策倡导、信息沟通、资源整合、文化补偿，将有效地促进整个服务系统的改善。

關鍵詞：临终关怀、转介机制、社会工作

“临终”是任何社会成员都无法回避的必经阶段。1987年英国在《剑桥临终关怀学教程》中正式将“临终关怀学”作为一个独立的医学专业提出，包含两个方面的内容：姑息治疗和临终照护（D.Doyle,G.W.G.Hands,1998）。

在中国社会进入老龄化社会后，老龄人口的激增和疾病谱的转变使养老和医疗成为中国社会两个亟待解决的问题，而临终关怀是二者在某个特定阶段的结合。因为政策支持不足，中国的临终关怀发展明显不足，每年真正能够受到临终关怀照顾的只有约5万人（苏永刚，2013），远远满足不了日益增加的临终患者需求。

为更好地发展临终关怀事业，上海市依托原有的三级诊疗体系，将不同医院主体的职责进行划分，以便相互协作，合理利用各类资源。三级医院是优质资源集中地，床位数有限，只有部分医院设有临终关怀中心（或临终关怀病房），主要处理一些身体状况很差，需要对症治疗的患者，部分患者还需要放化疗，治疗方案通常随着患者身体状况的改变而改变。因医疗保险制度的原因，三级医院的案主最长可住两个星期，之后就要进行转院。部分还需要治疗的患者进入二级医院，他们的治疗方案相对固定，治疗的内容也相对容易，只是对症的挂水和穿刺等。二级医院之后，那些只需要进行舒缓治疗的临终患者将进入到离家更近、费用更低的一级医院。

2012年上海市政府为了改善晚期恶性肿瘤患者的服务条件，在全市选择18家一级医院（社区卫生服务中心）开展临终关怀试点，旨在维护患者死亡的尊严，提高患者生命质量，并使其家属的身心健康得到维护和加强。现在这个数字已经达到72家。

如果上述设想能顺利实施的话，将会很好地利用各级医疗资源，也会给临终患者更好的照顾，但是目前这个体系运作得并不顺利。三级医院要转走患者，二级医院不愿意收治患者，一级社区医院收不到患者，大量的患者需求无法满足，原本设想的转介机制无法完成，问题主要出在哪里？

壹、文獻回顧

国外的临终关怀一直强调五项护理原则，即提高案主生活质量、提供全方位的照顾、协调社会和家庭关系、关注案主自决、与其他机构保持协作关系。研究者也认为，以患者为中心的跨学科团队合作护理是最佳方式，包含医生、护士、心理咨询师、药师、康复师、社会工作者、牧师等各个专业在内的多学科专业人员参与其中，患者与护士比例1:2，高可达1：3.3，且对参与其中的志愿者有严格的培训。

研究者指出，国外的临终关怀模式主要有分享理论模式（Desbiens ，2012）、单一关怀模式（Reed，2010），以及姑息治疗过渡模式（Murray，2007）。Desbiens

通过社会认知理论与概念模型的比较分析，探讨了临终关怀领域共享理论的发展，指出护理能力、自我护理能力、护理干预、姑息自我保健行为、身体/情感症状和生活质量等概念影响了临终关怀护士与患者之间的治疗关系；单一关怀模式源于Watson的人际关怀学（Watson and Smith，2002）和罗杰斯的人本主义（Rogers，1992），将这些理论的价值观纳入APN实践，解释和反思临终关怀患者的治疗；临终关怀的过渡模式，目的是在慢性病管理模式的背景下整合临终关怀服务，强调临终关怀的方法类似于慢性病管理模式，重视患者的决策、同情交流、协调的护理，并根据患者情况改变服务提供的模式、强度和自我照顾的能力（Murray，2007）。

Kate Swetenham对南澳大利亚的DH临终关怀模式进行研究，指出更多人说想死在家里，因此该模式不注重采用哪些新的治疗方法，而是如何让患者和护理人员尽可能地在家中进行护理，同时注重社区里的团体关系以及对照顾者的教育和支持，总的来说是一种融于社区的照顾模式（Kate Swetenham，2014：89-94）。Thembelihle Khumalo and V alerie Maasdorp对儿童和经济困难人群（包括艾滋病患者）的临终关怀模式——岛屿模式（The Island Hospice model）进行研究，该模式是由世界卫生组织向所有诊所、医院和社区提供的临终关怀服务。该模式认为，对比于后期的治疗，早期对于身体、心理、社会和精神问题的评估与预防是更为重要的，他们的服务主要由预防和经济救济来实现。同时该模式注重整体轨迹，护理团队是多学科覆盖，对象延伸到家庭成员，时间上持续到生命结束之后（Thembelihle Khumalo and V alerie Maasdorp，2016：654）。

我国学者将国内的临终关怀模式分为四类：宁养模式、社区医院组织模式、家庭病床模式、综合模式（刘梦雨，2015：14-16）。（1）宁养模式是以免费的居家服务方式提供全人关怀服务（李嘉诚基金会，2013），大多数由李嘉诚基金会以公益方式捐助创办。截至2011年，共有30家宁养院分布于25个省，每年服务患者约1.5万人（李嘉诚基金会，2013:100-105）；（2）社区医院组织模式，指在社区医院开设专门的临终关怀病房，如宁养病房或舒缓疗护病房（尹诗，姜冬九，2011），与医院相比，社区中的病人每周产生的相关费用较低，（朱海玲，史宝欣，王丽娜，2011）；（3）家庭病床模式，指在家中照顾的临终关怀模式，曾被认为是有效的工