急诊危重患者病情评价和预警管理

系统评估： “ABCDE”法 气道（airway ） 呼吸（breathing ） 循环（circulation ） 神经损伤（disability ） 全身检查（exposure ）
观察 快速评估——生命体征
体温低于35 ℃
T 或突然升高达39℃以上
脉搏＜60次 或＞140次
P 出现间歇脉、脉搏短绌等
手腕大小伤口 500
胫骨闭合性骨折 500
隐蔽的出血部位
胸腔可隐蔽 2000
腹腔至少可隐蔽 2000
腹膜后间隙可隐藏 1500-3000
出血的综合判断
判断有无活动性出血
引 流 液
温度—P—、引监流测?管面—内颊—液、首体口先温唇P热上、升甲，Fra Baidu bibliotek开由始红或润转
性量伤征生命体质口—敷——有于监—每料末 梢 循轻2测鲜小—0微—时红—提为?细?的—﹥有示色手尿苍、上低1无休、足 量0白毛升，渗克血0发减— 细，血血性凉少血灰再容渗、管白下量液四充—降不肢盈紫，足浅时绀脉表间压静延差脉长小变
环
?不要忘记隐蔽性
?出血的评估
系统评估——神经功能
?瞳孔 ?意识清醒程度
神经功能评估 -瞳孔
⑴正常瞳孔
⑵异常瞳孔 散大 缩小 单侧缩小 不等大
神经系统体征
幕上血肿出现，一侧瞳孔散大，意识障碍进 行性加重，对侧肢体偏瘫 —颞叶钩回疝 双侧瞳孔散大，对光反应消失，伴呼吸、
循环异常
—脑疝晚期
双侧瞳孔极度缩小，光反应消失
护士用 自己的 感官或 传统的 工具
细致的观察 系统的检查
找出患者
正常或异 常征象提 出问题。
重症监护理念 ——“整体理念”
局部病变到全身病变
单脏器到多脏器功能障碍
主要矛盾与次要矛盾 的转换
“全面评估” “动态评估”
危重症患者的评估 评估
快速评估：
体温T 脉搏P 呼吸R 血压BP 心率HR 氧饱和度SpO2 神志、瞳孔 血糖
? 2、低血压肢端末梢循环不良。
? 3、测定部位:测定部位其皮肤组织愈厚，精确度愈低。
? 4、皮肤色素:色素沉着、指甲染料2偏低。
? 5、血管收缩剂:使2测值下降。
快速评估——血糖
更多的并发症 和感染机会
住院危重病人，无论 有无糖尿病，高血糖 和胰岛素抵抗现象很 普遍，而导致：
死亡率增高
减少机械 通气时间
市二院 王娉婷
什么是急危重症患者？
发病急骤 病情危重 预后难料
什么是重症护理？
重症护理 （）
为有生命危险的危 重症患者提供高水平 的密切监测和连续性 治疗及护理
什么是重症监护室（）？
三“集中” 集中——危重症患者
进 行救治 集中——先进抢救仪 器 设备 集中——有丰富抢救 经 验及监护救治
重症监护护士需要哪些素质？
呼吸上下移动，是呼吸中枢衰竭地表现。 ? 叹气式呼吸：间断一段时间后作一次大呼吸，伴叹
气声。 ? 异常呼吸的观察－声音异常 ? 蝉鸣样呼吸：由于细支气管、小支气管堵塞，吸气
时出现高调的哮鸣音。 ? 鼾声呼吸：由于气管或大支气管内有分泌物积聚，
呼吸深大带鼾声
系统评估——呼吸评估
?血气监测指标
?1. （1）2 80～100 ? （2）2 95 3% ?2. 235 ～ 45 ?3 7.35 ～7.45 ?43- ，24 3 ?5 0 3
—桥脑损伤
神经系统体征
双侧瞳孔时大时小，去大脑强直伴深昏迷 —脑干损伤
一侧瞳孔散大，对光反应消失，神志清楚 —动眼神经损伤
气道梗阻的体征
?打鼾 ?喘鸣 ?吸气性呼吸困难 ?辅助呼吸肌运动 ?谵妄（低氧） ?发绀
系统评估——呼吸评估
评估方法 ——床旁观察评估 —— 仪器分析评估
床旁观察内容: 呼吸运动 呼吸频率 呼吸节律 呼吸音
异常呼吸评估
? 异常呼吸的观察－节律异常 ? 点头呼吸：又称胸锁乳突性呼吸。在呼吸时，头随
R 出现点头样呼吸或叹息样呼吸
成舒人张＞压4持0续次＞或9＜58以次上
BP
或收缩压持续＜90 以下 或血压时高时低
快速评估——2第5生命体征
? 原理：是通过脉搏血氧监测仪()利用红外线测定
?
末梢组织中氧合血红蛋白含量，间接测得2
? 正常值：90-100%。
? 2监测的影响因素:
? 1、体温因素:低体温致2降低。
有效获取知识的能力
敏锐精细的观察力
结合日常工作随时观察 通过经常巡视主动观察
对重点对象重点观察
突出的应变能力
非语言交流能力
情绪的调节与自控能力
扎实的操作动手能力
重要 性
危重病人病情变化快，细心和专业护理评 估往往能使患者的生命瞬间通过正确的判 断和处理而被得以挽救。
了解病人病情发展，修正治疗方案，也需 要细心和专业的护理观察。
系统评估——循环评估
?血压 ?中心静脉压 ?周围循环评估 ?失血量的评估
血压的测量
快速而有效的判读血压： 桡动脉 —﹥80 股动脉 —﹥70 颈动脉—﹥60
中心静脉压( )
中心静脉压( )
? 正常值：5-102O ? ﹤2-52O，提示右心房充盈欠佳或血容量不
足（使用扩血管药物 ） ? ﹥15-202O，提示右心功能不良或血容量
大量的临床试验及 回顾性资料表明： 严格控制血糖可明显
降低感染及脏器 功能衰竭的发生率
快速评估——血糖
? 正常空腹血糖的范围为3.9 ～6.1, 餐后2小时血糖<7.8 ? 警惕三种危象： ? 低血糖危象 ? 血糖低于2.8, 伴有交感神经兴奋和中枢神经异常（脑缺糖） ? 高血糖危象 ? 酮症酸中毒（血糖16.7-33.3, 血酮体升高，代谢性酸中毒） ? 高渗性昏迷（血糖可高至33.3, 明显脱水症状）
超负荷（胸腹腔压力增加、使用血 ? 管升压药 ）
中心静脉压( )
周围循环评估
? 毛细血管再充盈（﹥2-3s） ? 末梢温度（指端发冷） ? 末梢颜色（苍白、青紫） ? 尿量（﹤17即为少尿）
提示周围 循环差
出血部位及失血量估计
肋骨骨折（每根） 100
骨盆骨折3000
股骨闭合性骨折 1000-3000
?2 60 为缺氧的治 疗点
?2>45 为通气不 足，2潴留；
?2<35 为通气过 度，2排出过多；
机械通气患者的呼吸评估
?观察病患的呼吸动作是否与呼吸机配合 ?检查呼吸音 ?评估可能影响呼吸的疾病和临床症状 ?检查呼吸机参数设定是否适当
潮气量（ ）：6-8-10 呼吸频率（ f ）:14-20 吸：呼比值（I：E）: 1：1.5～2.5 通气压力（P）：15-202O 吸入氧浓度（2）：4060%