消化道出血的判断与处理

四、出血程度评估
程度
轻度 中度
失血量 占循环血量
﹤10％ ﹤ 500ml ﹤ 20％ 500ml～1000ml
血压 脉搏
无变化
血红蛋白
无变化
症状
头晕 头晕、无力， 心烦、口渴， 一过性昏厥
轻度下降 血红蛋＜ 心率＞ 100g/L 100次／ 分
重度
﹥ 30％
﹥ 1500ml
＜ 血红蛋白 80mmHg( 〈70g/L 收缩压); 心率＞ 120次／ 分
• • 如应用垂体后叶素止血时，滴速不宜过快，以免引 起腹痛、心律失常和诱发心肌梗死等。 生长抑素当注射速度超过每分钟0.05mg时，病人会 发生恶心和呕吐现象。因此尽量通过静脉泵给药， 另遵医嘱补钾、输血及其他血液制品。
重点宣教
• 饮食方面：出血活动期禁食；出血停止后： ①消 化性溃疡引起的出血，出血停止6h后进食温凉清淡 无刺激性的流质饮食，以后逐渐改为半流质饮食、 软食、给营养丰富易消化的食物，开始少食多餐， 以后改为正常饮食； ②食管胃底静脉曲张破裂出 血者出血停止24 h后进食高热量、高维生素冷流质 饮食，限制钠和蛋白质的摄入，避免诱发和加重腹 水和肝性脑病。 活动重者绝对卧床休息，注意保暖，平卧位抬高下 肢，呕血时头侧向一边。
主要问题：
黑便 头晕乏力 无呕血
易引起黑便的原因是什么？
1、消化道疾病：为便血最常见原因
2、血液疾病
3、其他全身感染性疾病 4、食物或药物的影响
上消化道出血和下消化道出血的鉴别
出血方式
A
血便颜色
B
伴随症状
C
病因病史
D
概念
• 上消化道出血：屈氏韧带以上的消化道，包括食管、胃、 十二指肠或胰胆等病变引起的出血，胃空肠吻合术后的 空肠病变出血亦属这一范围 。 • 上消化道大出血：指在数小时内失血量超出 1000 ｍｌ或 循环血容量的２０％
生活护理
• 协助病人完成个人日常生活活动，如口腔.皮肤 清洁,预防压疮,呕吐后及时漱口。保持安静，注 意保暖，避免精神紧张，保持乐观 。 出血期间绝对卧床休息，采取平卧位抬高下肢， 呕血时头偏向一侧，防止因呕血引起窒息。尽量 减少不必要的搬动。 注意安全，暂时在床上排泄。
•
•
用药护理
严格遵医嘱用药，熟练掌握所用药物的药理作 用，注意事项和不良反应。
止血夹止血
“
护理
“
大出血护理要点 • • • • • • • 1．绝对卧床休息，保持呼吸道通畅，予吸氧、禁食。 2、双管补液、补充血容量、必要时予输血。 3．密切观察生命体征的变化（血压、脉搏）。大出 血时，予使多功能心电监护仪进行监测、最好进行 中心静脉压监测。 4．观察神志、末梢循环（唇甲）、准确测量登记尿 量情况。 5、呕血、便血病人，记录呕吐物、大便的色、质、 量。 6、配合医生做好术前准备。 7、观察有无再出血先兆 如头晕、胸闷、心悸、出汗、恶心、腹胀、肠鸣音 活跃等。
最常见的病因 消化性溃疡 急性糜烂出血性胃炎 食管胃底静脉曲张破裂 胃癌
临床表现
失血性周围循
B C
A
呕血、黑便
环衰竭
氮质血症
D
发热
E
血象
呕血、黑便
01
临床表现
是上消化道出血的特征性表现 均有黑粪，但不一定有呕血。取决于出血部 位、量及速度
• •
03
02
呕血多为咖啡色或棕褐色，量大可为鲜红色或伴血 凝块
04
需与下消化道出血及其他原因引起的黑便相鉴别
失血性周围循环衰竭
临床表现
是上消化道大出血最重要的临床表现
• • • •
程度随出血量多少而异
表现：脉搏细速、血压下降、收缩压在80mmhg一下，呈休克状态；
老年人死亡率高
临床表现
• 氮质血症 • •
A 。
B
出血后数小时血尿酸 氮开始上升，24-48 小时达高峰，3-4天后 恢复正常。
•
总结--急救的护理措施
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消化道出血的判断与护理
目录
1
2
案例讨论 消化道相关知识
4
护理要点
3
重点分析出血量 的评估
案例：
• 患者，女，68岁。 • 主诉：20天内解出成形黑便20次，伴头晕乏力。现病史：于 20天前无明显诱因下开始出现黑便，1天/次，成形黑便，量 200g/ml,伴头晕乏力，无呕血。外院胃镜检查示“胃窦溃 疡”，为进一步治疗收治入院。 • 入院后查：Hb:57g/L,大便隐血实验+++。
血象
01 失血性贫血，正细胞正 色素性
临床表现
02
出血3-4小时以上才出
•
03
现贫血
04
出血24小时内网织红细胞即
升高，如持续升高，提示出血 未停止
出血后2-5小时，白细胞可
达10-20*109/L；血止后 2-3天恢复正常
出血量评估
（1）大便隐血试验阳性提示每日出血量5ml以 上，出现柏油样便提示出血量50～70ml以上. （2）胃内积血量达250～300ml时可引起呕血； （3）一次出血量不超过400ml，一般不引起全 身症状. (4)出血量超过400~500 ml时，可出现全身症状， 如头晕、乏力、心悸、出汗等；如超过 1000ml，临床即出现急性周围循环衰竭的表 现。
休克症状：烦 躁不安或神志 不清、心悸、 面色苍白，四 肢湿冷、口唇 发绀
出血的病因诊断
• • • • •
1、病史。体格检查、实验室检查 2、胃镜：确诊手段，推荐急诊胃镜检查 3、X线钡餐：一般在出血停止一周后进行 4、其他：选择性动脉造影、放射性核素显像 5、剖腹探查
• • • •Leabharlann Baidu•
积极控制出血 治疗原发病 必要时输血 介入手术 外科手术
出血是否停止的判断
• 1、反复呕血，或大便次数增多，或黑便转为暗红色血便， • 2、外周循环衰竭经补液及输血后未见改善 • 3、红细胞计数、血红蛋白、红细胞压积测定继续下降；网织红计 数持续升高 • 4、在补液与尿量足够时，血尿素氮仍持续升高
提示有继续出血或出血尚未停止
一般护理要点
• • • • 生活护理 用药护理 心理护理 健康宣教
C
在补足血容量的情况 下，如尿素氮持续升高， 提示有继续出血或出血 未停止
可分肠源性、肾前 性、肾性氮质血症
发热
•
01
临床表现
大量出血后，24小时内常出现低热，一般不超过38℃， 可持续3-5天；
2、机制：循环血量减少、周围循环衰竭，致体温调节中枢
• •
02
功能障碍；贫血、基础代谢增高
03
若发热超过39℃，持续7天以上，应考虑有并发症存在。
• •
•
• • • •
1.药物治疗 ①消化性溃疡最好的药物：质子泵抑制剂奥美拉唑、 兰索拉唑、潘妥拉唑、雷贝拉唑、埃索美拉唑 ②H2受体拮抗剂：西咪替丁、雷尼替丁、法莫替丁 ③对消化性溃疡和糜烂性胃炎出血，可用去甲肾上 腺素8mg加入冰盐水100ml中口服或作鼻胃管滴注， 也可使用凝血酶粉，经纤维内镜或口服应用。 2.三腔气囊管压迫止血:适用于食管、胃底静脉曲张 破裂出血。 3.内镜直视下止血。 胃镜检查的最好时机是在出血后24～48h内进行。 4.手术止血