毕II式胃大切

对Billroth II式胃大部切除术的几点认识

对ＢｉｌｌｒｏｔｈＩＩ式胃大部切除术的几点认识【摘要】目的对传统的胃大部切除方式进行探索和改进，以提高治疗效果，避免术中操作失误和术后并发症。

方法对40例Billroth Ⅱ式胃大部切除患者进行切除范围、重建议方式，避免失误等方面的探索和观察。

结果该方法避免了按常规步骤操作可能发生的某些术后并发症和术中操作失误。

结论术中正确估计切除面、改进消化道重建中的“三管排列”方式；仔细分析和充分认识术中复杂多变的各种情况并做到适当、合理的处理，是降低术后溃疡复发率和产生营养不良等一系列生理紊乱、预防返流性胃炎、避免胃回肠吻合错误等的重要措施。

【Abstract】Objective To the traditional way subtotal gastrectomy exploration and improvements to increase the therapeutic effects and avoid mistakes of the operation and postoperative complications.Methods 40 cases Billroth Ⅱsubtotal gastrectomy patients with the scope of the proposed re-way to avoid mistakes in the areas of exploration and observation.ResultsAroid mistukes of the operation and postoperatine complications.Conclusion Resection of the estimated correctly，to improve the digestive tract reconstruction，“three are”; careful analysis and full understanding of the complex and ever-changing circumstances and be avoid mistakes appropriate and reasonable treatment is to reduce postoperative ulcer recurrence rate and produce a series of physiological disorders such as malnutrition，preventing reflux gastritis，gastric ileal anastomosis tosuch as the important measures.【Key words】Subtotal gastrectomy operation；Improvement胃大部切除术是临床外科常见的手术，但由于术中对切除的面积难以准确掌握，按常规方式吻合及术中对空肠的判断错误，常发生难以预防的胆汁返流性胃炎和和严重后果。

胃大部切除术手术步骤

胃大部切除术一、体位：仰卧位。

二、切口：上腹正中切口、左旁正中或左上经腹直肌切口，剑突与脐间距较短者可以做绕脐切口。

为保证手术所需足够空间，可切除剑突使切口延伸至肝面以上。

三、探查：首先探查盆腔、肝、胆和小肠、结肠有无病变，最后检查胃、十二指肠有无溃疡及其部位、数量、瘢痕粘连程度；有无胃出口梗阻，必要时切开胃前壁探查。

对不能排除癌变的胃溃疡可以切取组织送冰冻切片检查。

溃疡部位靠近胆总管区，炎症反应显著时，则应考虑行较为保守的手术，例如：迷走神经切断加胃窦成形或者胃肠吻合术。

四、分离胃大弯：在胃网膜血管弓上方逐一切断、结扎发向胃壁的血管支向左达胃网膜左动脉第二末支。

分离前可在胃小弯选择小网膜（肝胃韧带）无血管区切开，左手示指从胃小恋经、胃窦后壁穿过顶起胃大弯侧胃网膜血管弓，使胃结肠韧带与横结肠系膜分开，避免损伤横结肠血管。

然后紧贴胃下缘向远侧分离，达幽门下1cm，处理胃网膜右动脉小分支极易被撕裂出血。

胃预切断处彻底清除浆膜上的脂肪（约2cm宽）。

五、处理胃小弯：1处理胃右动脉：切开肝胃韧带无血管区，沿小弯向右分离小网膜，于幽门上缘分离出胃右动脉，加以切断、结扎。

2处理胃左血管：胃左血管到达胃时分为两支，分别沿胃小弯前面和后面下行进入胃壁。

在胃左动脉第2分支以远用直角钳由前向后穿过，分别切断胃左动脉前后支，向小弯远端数厘米逐个结扎下行至胃壁表面的分支。

六、处理十二指肠：切断结扎幽门上缘附近的血管，将胃向上牵拉，分离十二指肠第一段后壁与胰腺之间的粘连。

十二指肠下缘与胰腺之uj有许多细小血管分支，需用蚊式钳一一钳夹、切断、结扎。

游离十二指上下缘至少1cm以备吻合。

在幽门侧夹置Kocher钳，用纱布垫在幽门后面以免污染。

kocher钳远侧切断十二指肠。

十二指肠残端暂不处理，用纱布包盖保护十二指肠残端，待胃切断后再进行吻合。

七、分离胃后壁：把胃残端向上方翻起，分离胃后壁与胰腺被膜、横结肠系膜间之间的疏松粘连，注意勿损伤结肠中动脉。

胃次全切除术(毕二式)(建议收藏)

胃次全切除术(BillrothⅡ式）Subtotal Gastrectomy (Billroth ⅡMethod）【适应症】1．胃窦、幽门部的病变:溃疡和良、恶性肿瘤以及所导致的并发症。

2．十二指肠球部前壁溃疡:可以切除者,估计十二指肠宽度够用(吻合口应≥3cm)，吻合口无张力。

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..文档交流【术前准备】1．术前营养欠佳者，予以纠正。

可给予高脂肪、高蛋白和富含维生素B、C的饮食。

纠正贫血。

2．合并幽门梗阻，有水、电解质紊乱者，术前应予以纠正.3．幽门梗阻患者术前3天开始用生理盐水洗胃，以减轻胃粘膜水肿。

4．术前插胃管，灌肠1次。

5．术区备皮.【麻醉】一般取硬膜外麻醉，亦可用全麻。

【体位】平卧位。

【手术步骤】1．切口：取上腹正中或右旁正中切口进入腹腔.2．探查：步骤及方法：同“毕Ⅰ式次全胃切除术”。

3．游离胃大弯：具体方法同毕Ⅰ式胃次全切除术的图7～10。

4．游离胃小弯，切断十二指肠：如图1所示,切断胃左、右血管，并切断十二指肠，具体方法同毕Ⅰ式胃次全切除术的图11～15。

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..文档交流5．封闭十二指肠残端：用Babcock钳将十二指肠残端夹住，小心分离十二指肠后壁与胰腺被膜之间的纤维组织，分离十二指肠约1cm(图2)，用1号线间断、全层缝合十二指肠残端(图3)，再用1号线间断水平褥式缝合浆肌层（图4），最后用1号线间断缝合十二指肠和胰腺被膜（图5)。

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文档交流6．切断胃:在预定切除的大、小弯侧用1号线各缝1针,A、B可作为牵引线，取3把Kocher钳于牵引线下方lcm处横行将胃夹住，于两钳之间将胃切断（图6)，移走胃切除的部分。

....文档交流7．胃空肠吻合：胃大部切除后,将残留胃与空肠吻合，方法很多，常用的有两类：结肠后或结肠前全口胃空肠吻合(图7A)；结肠后或结肠前半口胃空肠吻合(图7B)。

前一种类型是将空肠经结肠后上提与整个胃残端吻合(Polya法），或将空肠经结肠前提与整个胃残端吻合（Moynihan法);后一种类型是将胃残端的小弯侧缝合，再将空肠经结肠后与胃大弯侧残端吻合（Hofmeister法）；或将空肠经结肠前与胃大弯侧残端吻合（Eiselberg法）。

胃次全切除术(毕二式)

胃次全切除术(BillrothⅡ式)Subtotal Gastrectomy (BillrothⅡMethod)【适应症】1．胃窦、幽门部的病变：溃疡和良、恶性肿瘤以及所导致的并发症。

2．十二指肠球部前壁溃疡：可以切除者，估计十二指肠宽度够用(吻合口应≥3cm)，吻合口无X力。

【术前准备】1．术前营养欠佳者，予以纠正。

可给予高脂肪、高蛋白和富含维生素B、C的饮食。

纠正贫血。

2．合并幽门梗阻，有水、电解质紊乱者，术前应予以纠正。

3．幽门梗阻患者术前3天开始用生理盐水洗胃，以减轻胃粘膜水肿。

4．术前插胃管，灌肠1次。

5．术区备皮。

【麻醉】一般取硬膜外麻醉，亦可用全麻。

【体位】平卧位。

【手术步骤】1．切口：取上腹正中或右旁正中切口进入腹腔。

2．探查：步骤及方法：同“毕Ⅰ式次全胃切除术”。

3．游离胃大弯：具体方法同毕Ⅰ式胃次全切除术的图7～10。

4．游离胃小弯，切断十二指肠：如图1所示，切断胃左、右血管，并切断十二指肠，具体方法同毕Ⅰ式胃次全切除术的图11～15。

5．封闭十二指肠残端：用Babcock钳将十二指肠残端夹住，小心分离十二指肠后壁与胰腺被膜之间的纤维组织，分离十二指肠约1cm(图2)，用1号线间断、全层缝合十二指肠残端(图3)，再用1号线间断水平褥式缝合浆肌层(图4)，最后用1号线间断缝合十二指肠和胰腺被膜(图5)。

6．切断胃：在预定切除的大、小弯侧用1号线各缝1针，A、B可作为牵引线，取3把Kocher钳于牵引线下方lcm处横行将胃夹住，于两钳之间将胃切断(图6)，移走胃切除的部分。

7．胃空肠吻合：胃大部切除后，将残留胃与空肠吻合，方法很多，常用的有两类：结肠后或结肠前全口胃空肠吻合(图7A)；结肠后或结肠前半口胃空肠吻合(图7B)。

前一种类型是将空肠经结肠后上提与整个胃残端吻合(Polya法)，或将空肠经结肠前提与整个胃残端吻合(Moynihan法)；后一种类型是将胃残端的小弯侧缝合，再将空肠经结肠后与胃大弯侧残端吻合(Hofmeister法)；或将空肠经结肠前与胃大弯侧残端吻合(Eiselberg法)。

胃大部切除后不同吻合术式对胃癌合并2型糖尿病患者血糖的影响

胃大部切除后不同吻合术式对胃癌合并2型糖尿病患者血糖的影响DOI：10.16658/ki.1672-4062.2016.16.107目的分析研究胃大部切除后不同吻合术式对胃癌合并2型糖尿病患者血糖的影响。

方法选择该院于2013年1月—2016年1月收治的78例胃癌合并2型糖尿病患者作为研究对象，随机将患者分为三组，其中毕Ⅰ式吻合组26例、毕Ⅱ式吻合组26例和Roux-en-y吻合组26例，观察比较3组患者术前、术后空腹血糖变化、糖化血红蛋白水平及治愈率。

结果与毕Ⅰ式吻合组比较，毕Ⅱ式吻合组与Roux-en-y吻合组患者术后3个月血糖指标数据比较差异具有统计学意义（P＜0.05）。

毕Ⅰ式吻合组患者治愈总有效率为65.38%，毕Ⅱ式吻合组治愈总有效率为92.31%，Roux-en-y吻合组治愈总有效率为88.46%，与毕Ⅰ式吻合组比较，毕Ⅱ式吻合组与Roux-en-y吻合组患者术后糖尿病治愈有效率数据比较差异具有统计学意义（P＜0.05）。

结论对胃癌合并2型糖尿病患者采用毕Ⅱ式吻合术和Roux-en-y吻合术能够有效改善患者空腹血糖水平，提高糖尿病治愈率，具有重要的临床意义。

标签：胃大部切除术；2型糖尿病；糖化血红蛋白胃癌是指胃黏膜上皮的恶性肿瘤，属于常见的消化道恶性肿瘤，近年来胃癌的发病率越来越高[1]。

糖尿病属于常见的慢性疾病，患病率也逐渐增加，因此胃癌合并2型糖尿病患者较多[2]。

目前治疗胃癌合并2型糖尿病的方式为手术治疗，患者在经过手术重建胃肠道后，可以起到控制血糖的效果。

该次选取了2013年1月—2016年1月期间，该院收治的78例胃癌合并2型糖尿病患者作为探讨胃大部切除后不同吻合术式对患者血糖影响的研究对象，现报道如下。

1 资料与方法1.1 一般资料2013年1月—2016年1月期间，选取该院收治的胃癌合并2型糖尿病患者78例，所有患者术前临床表现、胃镜活检、CT检查等明确诊断为胃癌，且符合美国糖尿病协会（ADA）2型糖尿病的诊断标准。

Billroth—II式胃大部切除术常见的近期并发症

Billroth—II式胃大部切除术常见的近期并发症胃大部切除术仍然是治疗顽固性胃十二指溃疡、出血、恶性肿瘤的常见方法之一，由于操作、设计上的欠妥及术前术后对患者的估计不足，临床上常出现一些并发症，尤其是采用Billroth-II式胃大部切除术[1]。

所以认识及预防早期一些常见并发症至关重要，现做一概要介绍。

1与残胃排空障碍有关的并发症1.1发生率各家报道不一，归类不同，国内文献报道约在1%～4%[2]。

1.2原因1.2.1整个吻合口因素1.2.1.1吻合口内因素①狭窄：胃肠吻合口的开口过小；内翻肠壁过多；连续缝合的皱缩；吻合口部的血肿；局部缝线引起的小脓肿；低蛋白血症引起的水肿。

②扭曲：胃肠吻合口的轴线偏离或因屈氏韧带牵拉使吻合口变形而狭小，③吻合口的位置：残胃排空主要依靠重力作用，吻合口与输出袢之间的断面越接近水平位越有利于排空，否则易致排空障碍。

无论输出袢对胃大弯或是对胃小弯，必须输出袢低于输入袢。

1.2.1.2 吻合口外的因素①粘连：横结肠系膜裂孔缩窄及附近的粘连。

②挤压：腹腔感染形成的脓肿，术后胰腺炎，输入袢梗阻致肠系膜扩张，横结肠胀气等因素压迫吻合口。

1.2.2输出袢梗阻1.2.2.1 器质性因素多见①肠腔外：横结肠系膜裂孔压迫；大网膜水肿或坏死；吻合口渗漏形成的炎症性肿块压迫；肠扭转；内疝等。

②肠腔内：肠套叠；食物团块阻塞等。

1.2.2.2功能性因素输出袢痉挛或麻痹等。

1.2.3输入袢梗阻此类因素均为器质性与技术性错误造成。

1.2.3.1输入袢过长输入袢经输出袢后面孔隙进入左侧，使输入袢扭曲或受压。

1.2.3.2输入袢过短①结肠后吻合时在吻合口或屈氏韧带处牵拉成角。

②结肠前吻合时由于横结肠下垂压迫引起。

③输出袢系膜压迫。

1.3诊断上腹部饱胀、恶心、呕吐为此类并发症的共有症状，据呕吐及呕吐物的性质可大概区分出梗阻的部位。

如进食后不久呕吐，呕吐物含有少量胆汁时，梗阻部位多在吻合口或输出袢：如进食后突发腹痛，伴频繁呕吐，量少且含或不含胆汁，右上腹压痛、烦躁、脉快、血压下降、血清淀粉酶升高，有时会出现黄疸者多为急性完全性输入袢梗阻；如呕吐为喷射性且量较大，含胆汁较多，呕吐后症状立即减轻者多为慢性输入袢梗阻。

毕式胃大部切除术后最严重的并发症是

毕式胃大部切除术后最严重的并发症是你好；1．胃出血：胃大部切除术后，一般在24小时以内，可以从胃管引流出少量暗红色或咖啡色血性内容物，多为术中残留胃内的血液或胃肠吻合创伤面少量渗出的缘故，属于术后正常现象。

如果短期内自胃管引流出较大量的血液，尤其是鲜血，甚至呕血、黑便、严重者出现出血性休克，是少数病例因切端或吻合口有小血管未结扎或缝合不够紧密；胃粘膜被钳夹伤或旷置的十二指肠溃疡止血不彻底等原因所致的出血。

出血也可能是继发的，即在手术后数天发生，多因结扎或缝合过紧，致使组织坏死，结扎缝脱落所致。

较严重的早期出血，甚至发生休克，需要果断再次探查止血。

继发性出血多不十分严重，大部经保守治疗即可自行止血。

2．十二指肠残端破裂：这是胃大部切除术毕罗Ⅱ式中最严重的并发症，死亡率很高约10～15％。

这一并发症多发生在术后4-7天。

表现为右上腹突然发生剧烈疼痛，局部或全腹明显压痛、反跳痛、腹肌紧张等腹膜炎症状。

预防方法是：要妥善缝合十二指肠残端。

一旦发生残端破裂，手术修补很难成功，应即行引流术。

保护伤口周围皮肤以防消化液的腐蚀。

以静脉营养法或空肠造瘘高营养流食维持水、电解质平衡和充足的营养。

此外，要应用抗菌素防治腹腔感染。

如因输入空肠袢梗阻所致，可行输入空肠与输出空肠侧侧吻合，解除梗阻。

经上术处理，多能自愈。

3.胃肠吻合口破裂或瘘：多发生在术后5-7天，如在术后1～2天内发生，则表示术中根本没有缝合好，一般来说，大多由缝合不当，吻合口张力过大，局部组织水肿或低蛋白血症等原因所致组织愈合不良。

胃肠吻合口破裂常引起严重的腹膜炎。

如因吻合口破裂所致腹膜炎，须立即手术进行修补，多能成功。

但术后一定保持可靠的胃肠减压，加强输血、输液等支持疗法。

如吻合口破裂发生较晚，已局部形成脓肿或瘘，除了引流外，也要胃肠减压和支持疗法，一般在数周吻合口瘘常能自行愈合。

若经久不愈者，则应考虑再次胃切除术。

4．胃大部切除术后的梗阻现象胃大部切除毕罗氏I式吻合，梗阻机会较少，仅偶尔发生吻合口梗阻。

毕Ⅱ式胃大部切除术后患者的ERCP术的体会

毕Ⅱ式胃大部切除术后患者的ERCP术的体会摘要：目的：探讨毕Ⅱ式胃大部切除术后合并胆总管结石患者的直视镜下ERCP术的方法经验。

方法7例毕Ⅱ式胃大部切除术后合并胆总管结石患者行直视镜下ERCP术，并行EPBD、气囊取石，ENBD、或ERBD等治疗。

结果1例患者未找到十二指肠乳头，其余6病例均采用直视胃镜，借助透明帽辅助插管造影成功，行ERCP+EPBD+气囊取石+ENBD，其中1例行ERCP+碎石网篮碎石+气囊取石+ENBD，1例行ERCP+ERBD。

手术均顺利完成，术后未发生胰腺炎，未发生穿孔，大出血等严重并发症。

结论直视镜下毕Ⅱ式胃大部切除术后的ERCP术是可行的，有效的。

关键词：毕Ⅱ式胃大部切除术；ERCP术；胆总管结石；直视镜毕Ⅱ式胃大部切除术后，再患胆总管结石者临床上比较常见，由于手术改变正常解剖结构，常规的十二指肠镜（侧视镜，幽门呈落日状）及通用的进镜手法（十二指肠降部钩拉法）均不适用于，所以用直视镜胃镜（必要时肠镜）代替十二指肠镜为行毕Ⅱ式术后ERCP治疗。

现将直视镜下的毕Ⅱ式胃大部切除术后患者的ERCP术的体会报道如下1.一般资料我院自2015年3月至2018年2月完成毕Ⅱ式胃大部切除术后患者的ERCP术7例，患者男5例，女2例；年龄57～80岁，平均69岁，7例患者均为胆总管结石，毕Ⅱ式胃大部切除术史9～30年，患者均经B超、CT、MRCP证实胆总管结石，其中1例ROUX-EN-Y改变，未找到乳头，放弃ERCP术。

其余6例均胆管插管成功。

1．1仪器：飞利浦ED胃肠机、FUJINON EG-530U主机．FUJINON纤维内镜、ERBE VIO 300D高频电凝发生器，Boston造影导管，Boston 0.035黄斑马导丝、JHY-BD-10（8，12，14）-40-200-A球囊扩张导管，Boston取石球囊、Boston Trapezoid RX取石和碎石网篮等，COOK鼻胆管。

Billroth Ⅱ式胃次全切除术

【编号】1.5.5.3【手术名称】Billroth Ⅱ式胃次全切除术【英文名称】subtotal gastrctomy,Billroth Ⅱ【别名】部分胃切除术伴胃空肠吻合术；毕罗氏Ⅱ式胃次全切除术；毕罗氏Ⅱ式胃大部切除术；比罗特II型胃大部切除术【ICD编码】43.7 01【概述】胃远端部分切除后将十二指肠残端缝合关闭，残胃与空肠吻合。

这种重建方式术后食物由胃直接进入上段空肠，十二指肠溃疡病变可以旷置而不予切除，可以切除较多的胃组织而无吻合口张力过大的问题，因而比较适合于治疗十二指肠溃疡，也适合于胃溃疡及胃癌根治性切除后的重建。

但这种方式引起的解剖及生理变化较大，手术并发症发生率较高。

手术相关解剖见图1.5.5.3-1。

【适应证】1．十二指肠溃疡主要用于溃疡急性穿孔、溃疡急性大出血、幽门梗阻以及内科治疗效果不好及多次溃疡复发的病人。

胃大部切除术治疗十二指肠溃疡的基本理论是减少壁细胞及主细胞的数量，使胃酸及胃蛋白酶原的分泌量降低；切除富含胃泌素细胞(Gastrin Cell)的胃窦部使血清胃泌素降低；切除或旷置溃疡病灶。

2.胃酸分泌高的胃溃疡。

3.胃远端的肿瘤主要是胃癌。

应按癌肿的治疗原则行根治性胃大部切除术。

半胃切除术适合于胃溃疡胃酸不高者。

由于无高酸的刺激因素存在，术后不会发生吻合口溃疡。

在我国已有大量的治疗经验证明了这一点。

胃溃疡有恶变的倾向，年龄40岁以上的胃溃疡病人经正规内科治疗4～6周溃疡不愈合者应积极采用手术治疗。

半胃切除术也可以作为选择性迷走神经切断术或迷走神经干切断术的附加手术、治疗十二指肠溃疡。

【禁忌证】【术前准备】1.全身情况及营养状况差的病人应在手术前改善全身情况，纠正营养不良、贫血及低蛋白血症。

应给予高蛋白及足量维生素的饮食，必要时输血或输血浆提高血红蛋白及血浆蛋白的水平。

2.有脱水及电解质紊乱的病人应在术前适当输液及补充电解质，纠正水及电解质紊乱。

3.伴幽门梗阻的病人应在术前2～3d开始禁食、胃肠减压、输液、每日洗胃2或3次、排空胃内存留的食物及分泌物，减轻胃黏膜的炎症及水肿，以利于手术及手术后恢复。

毕II式胃大切ppt课件

吻合后用直线形缝合器关闭共同开口
手术过程录像
毕II式胃大切
手术步骤——1

用缝线结扎，或用钛夹、超声刀等方法将胃游离用直线形切割缝合器做胃部分切除
手术步骤——2

空肠经横结肠后穿出在空肠肠系膜对缘的适当位置做一荷包将吻合器的钉砧头插入空肠，收紧荷包线在残胃前壁打开一个 3cm的线性开口，注意该造口距离胃断端缝合线至少3cm以上
手术步骤——3

将圆形吻合器经胃造口插入将内置穿刺器导引穿过胃后壁对合吻合器，击发完成吻合
手术步骤——4

用直线形缝合器TL60关闭胃造口将多余的残端组织切除
手术步骤——5

用直线形切割缝合器行空肠空肠吻合
手术步骤——6

用直线形缝合器TL60关闭共同开口
手术步骤——7

手术完成Billroth I:直线形切割缝合器法手术步骤——1

选择一段合适的空肠襻，将空肠与胃后壁品行靠拢用缝线将两端组织固定在肠系膜对缘处和胃后壁近大弯侧分别行一小切口，注意胃侧的切口距离残胃缝合线至少 3cm 用直线形切割缝合器行胃-空肠侧侧吻合术
手术步骤——2

不同术式胃大部切除术后并发症比较

ｗｈｉｃｈｗｅｒｅｓｉｇｎｉｆｉｃａｎｔｂｅｙｏｎｄｔｈｏｓｅｉｎＢｉｌｌｒｏｔｈＩｇｒｏｕｐｆＰ＜０．０５）．ＣｏｎｃｌｕｓｉｏｎＴｈｅｉｎｃｉｄｅｎｃｅｏｆｃｏｍｐｌｉｃａｔｉｏｎｓｉｎｐａｔｉｅｎｔｓｗｉｔｈＢｉｌｌｒｏｔｈ＇ｓｏｐｅｒａｔｉｏｎ Ⅱ ｓｕｃｈａｓＤＧＥ，ａｎａｓｔｏｍｏｔｉｃｉｎｆｌａｍｍａｔｉｏｎ，ｂｉｌｅｒｅｆｌｕｘ，ｍａｌａｂｓｏｒｐｔｉｏｎｓｙｎｄｒｏｍｅｉｓｈｉｇｈｅｒｔｈａｎｔｈａｔｉｎｐａｔｉｅｎｔｓｗｉｔｈＢｉｌｌｒｏｔｈＳｏｐｅｒａｔｉｏｎＩ．【Ｋｅｙｗｏｒｄｓ】Ｄｉｆｆｅｒｅｎｔｓｕｒｇｉｃａｌ；Ｓｕｂｔｏｔａｌｇａｓｔｒｅｅｔｏｍｙ；Ｃｏｍｐｌｉｃａｔｉｏｎ；Ｇｅｎｅｒａｌｓｕｒｇｅｒｙ
选择２００７年１月～２０１１年４月就诊于天镇县大南街中医医院行胃大部切除术后患者３８例，所有患者随访至２０１１年１０月，收集患者病例及随访资料。其中，胃穿孑Ｌ２例，胃溃疡７例，十二指球部溃疡９例，复合溃疡６例，慢性萎缩性胃炎（伴重度非典型增生）３例，胃癌１１例。接受毕Ｉ式手术患者１９例，其中，男８例，女１１例，中位年龄５２岁（３４～７０岁）；接受毕 Ⅱ式手术患者１９例，男ｌ０例，女９例。中位年龄４９岁
ｒｅｍｎａｎｔｃａｎｃｅｒａｆｔｅｒｇａｓｔｒｅｃｔｏｍｙ［Ｊ］．ＮｉｐｐｏｎＲｉｎｓｈｏ，２００３，６１（１）：３０—３５．
［１０］ＢａｂａＭ，ＫｏｎｎｏＨ，ＴａｎａｋａＴ，ｅｔａ１．ＲｅｌａｔｉｏｎｓｈｉｐｏｆＰ５３ａｎｄＨｅｌｉ－

毕式胃大部切除术后最严重的并发症是(修订版)-精选

毕式胃大部切除术后最严重的并发症是你好；1．胃出血：胃大部切除术后，一般在24小时以内，可以从胃管引流出少量暗红色或咖啡色血性内容物，多为术中残留胃内的血液或胃肠吻合创伤面少量渗出的缘故，属于术后正常现象。

如果短期内自胃管引流出较大量的血液，尤其是鲜血，甚至呕血、黑便、严重者出现出血性休克，是少数病例因切端或吻合口有小血管未结扎或缝合不够紧密；胃粘膜被钳夹伤或旷置的十二指肠溃疡止血不彻底等原因所致的出血。

出血也可能是继发的，即在手术后数天发生，多因结扎或缝合过紧，致使组织坏死，结扎缝脱落所致。

较严重的早期出血，甚至发生休克，需要果断再次探查止血。

继发性出血多不十分严重，大部经保守治疗即可自行止血。

2．十二指肠残端破裂：这是胃大部切除术毕罗Ⅱ式中最严重的并发症，死亡率很高约10～15％。

这一并发症多发生在术后4-7天。

表现为右上腹突然发生剧烈疼痛，局部或全腹明显压痛、反跳痛、腹肌紧张等腹膜炎症状。

预防方法是：要妥善缝合十二指肠残端。

一旦发生残端破裂，手术修补很难成功，应即行引流术。

保护伤口周围皮肤以防消化液的腐蚀。

以静脉营养法或空肠造瘘高营养流食维持水、电解质平衡和充足的营养。

此外，要应用抗菌素防治腹腔感染。

如因输入空肠袢梗阻所致，可行输入空肠与输出空肠侧侧吻合，解除梗阻。

经上术处理，多能自愈。

3.胃肠吻合口破裂或瘘：多发生在术后5-7天，如在术后1～2天内发生，则表示术中根本没有缝合好，一般来说，大多由缝合不当，吻合口张力过大，局部组织水肿或低蛋白血症等原因所致组织愈合不良。

胃肠吻合口破裂常引起严重的腹膜炎。

如因吻合口破裂所致腹膜炎，须立即手术进行修补，多能成功。

但术后一定保持可靠的胃肠减压，加强输血、输液等支持疗法。

如吻合口破裂发生较晚，已局部形成脓肿或瘘，除了引流外，也要胃肠减压和支持疗法，一般在数周吻合口瘘常能自行愈合。

若经久不愈者，则应考虑再次胃切除术。

4．胃大部切除术后的梗阻现象胃大部切除毕罗氏I式吻合，梗阻机会较少，仅偶尔发生吻合口梗阻。

普外科所有手术记录

胃部手术常见手术方式胃大部分切除：毕1式胃大部切除术（残胃与十二指肠吻合）毕2式胃大部切除术（缝闭十二指肠残端，残胃与上段空肠吻合）胃癌根治术：按癌肿部位整块切除胃的全部或大部、大、小网膜和区域淋巴结并重建消化道1、胃大部切除术后的并发症术后胃出血：术后24小时十二指肠残端破裂：毕2式胃大部切除术后近期的严重并发症，一般术后3~6日胃肠吻合口破裂或瘘：术后5~7日（有明显腹膜炎症状和体征：高热、腹痛、腹胀，肌紧张）残胃蠕动无力或称胃排空延迟：术后7~10日术后梗阻：输入段梗阻、吻合口梗阻、输出段梗阻倾倒综合征普外科常见手术记录胃癌姑息切除术，远端胃次全切除，毕Ⅱ式吻合术前诊断：胃癌穿孔，局限性腹膜炎术后诊断：胃癌穿孔伴胰腺、横结肠系膜、肝门侵犯，局限性腹膜炎手术方式：胃癌姑息切除术，远端胃次全切除，毕Ⅱ式吻合，肝门部淋巴结无水酒精注射麻醉方式：插管全麻术中所见：腹腔内未见明显腹水，胃小湾侧胃角处后壁巨大溃疡性病灶，6*8cm大小，质硬，浸出浆肌层，侵犯胰腺，横结肠系膜，及肝门。

胃小弯侧，肝门部多枚肿大淋巴结。

，肝脏、胆囊、脾脏、双肾、腹壁及盆腔等未见转移性结节。

手术经过：1．气插全麻，常规导尿，消毒铺巾。

2．取上腹部正中由剑突至脐下1cm切口。

3．逐层进腹,探查腹腔，见肝、胆、脾、腹壁及盆腔未见明显转移。

4．在横结肠上缘剪开胃结肠韧带，见胃后壁肿瘤广泛侵犯横结肠系膜。

分离胃后壁与横结肠系膜后见肿瘤侵犯胰头部，同时见肝门部多枚肿大淋巴结，难以根治切除，决定行胃癌姑息切除术，远端胃次全切除，毕Ⅱ式吻合，肝门部淋巴结无水酒精注射。

5．分离胃后壁与胰腺组织，游离胃网膜右动脉根部，将胃网膜右动脉由胰十二指肠动脉分支根部离断结扎。

6．游离小网膜，在肝下缘切开小网膜，清扫肝十二指肠韧带及肝总动脉旁淋巴结,离断胃右动脉。

7．在幽门右侧约4cm处离断十二指肠。

采用2-0Vicycle线全层连续缝合和丝线浆肌层间断缝合法关闭十二指肠残端。

胃窦癌、腹腔镜辅助下根治性远端胃大部切除术(毕II式,D2式)

1.气管插管全麻后取膀胱截石位，头高脚低，常规消毒铺巾。

2.脐孔下先进气腹针，充入二氧化碳建立气腹，压力维持15 mmHg左右，穿刺孔位置：脐部为观察孔，左肋缘下锁骨中线为主操作孔，右肋缘下锁骨中线及其外上方为辅助操作孔，剑突下亦为辅助操作孔。

腹腔镜探查见腹腔内无明显腹水，盆腔、腹壁、大网膜无转移结节，肝脏质地大小正常，胆囊无肿大。

胃窦肿物位于后壁，遂决定行“腹腔镜辅助下根治性远端胃大部切除术（毕II式, D2）”。

3.用无损伤肠钳钳夹胃体轻轻向上提起，用超声刀沿横结肠断离胃结肠韧带前三页，大弯侧断扎二对胃短动静脉，清扫第四组淋巴结并剥离横结肠系膜前叶及胰腺被膜至胰腺上缘，用超声刀分离十二指肠后方，显露胃十二指肠动脉，胃网膜右动静脉根部用双重钛夹夹闭后，远端用超声刀切断，清扫第六组淋巴结。

继续分离显露肝固有、胃右动静脉、脾动脉及胃左动静脉，清扫第8、9组淋巴脂肪组织。

钛夹夹闭胃右动静脉，远端超声刀切断，清扫第五组淋巴结。

于胰腺上缘动脉夹1道钛夹2道夹闭胃左动、静脉根部，清扫第七组淋巴结。

沿肝脏边缘用超声刀切断肝胃韧带至近贲门右，清扫第三组及第一组淋巴结。

完成腹腔镜下的分离和淋巴清扫工作。

4.于剑突下延长辅助操作孔约5㎝，逐层切开进腹，于幽门下2㎝缝合器闭合切断十二指肠，于残端加固数针满意无出血。

5.于treizer韧带下15㎝对系膜侧荷包缝合置入吻合器（上海产28＃）抵钉座，预计切除远端胃约2/3（上切缘距肿物约10cm），缝合器闭合胃体小弯侧，切除胃体并移除标本。

重建小弯，大弯侧置入吻合器器身，于大弯侧后壁靠拢钉座后击发吻合器，与空肠行侧侧吻合，吻合口加固数针。

吻合口通畅，可过大拇指尖。

视察吻合口无张力，无明显出血。

缝合器闭合大弯侧残端，吻合口至闭合处约2.5㎝。

6.严格止血后，冲洗腹腔，观察无活动性出血。

右上腹置引流管一条自辅助操作孔引出，清点纱布器械无误，再次用腹腔镜视察腹腔，无明显出血，逐层关腹。

远端胃大切重建方式

远端胃大部切除术有几种重建方式？远端胃大部切除术后，常见的消化道重建方式主要有：(1)残胃十二指肠吻合术( Billroth I 式)：胃残端直接与十二指肠吻合。

(2)残胃空肠吻合术( Billroth II 式)：胃残端与空肠吻合。

又因吻合口的全口或半口，位于结肠前或结肠后，输入端对大弯或小弯而分很多术式：霍氏法（Hoffmeister）结肠后，部分胃断端与空肠吻合，输入段对小弯侧。

波式法（Polya）结肠后，全部胃断端与空肠吻合，输入段对小弯侧。

莫氏法（Moynihan）结肠前，全部胃断端与空肠吻合，输入段对大弯侧。

艾氏法（v.Eiselsberg）结肠前，部分胃断端与空肠吻合，输入段对小弯侧。

Braun吻合：在输入段和输出段间加做吻合。

改良Billroth II 式吻合：①距离空肠起始部20cm处对系膜缘切开肠壁约2cm切口；②自该切口置入100mm直线切割吻合器，钉仓和底座分别置于输入、输出袢行输入或输出袢侧侧吻合；③自空肠切口处置入25mm管状吻合器底钉座；④自残胃前壁开口置入25mm管状吻合器，与空肠行端侧吻合；⑤直线切割闭合器或单闭合器闭合胃壁开口。

(3)残胃空肠Roux-en-Y 吻合术：空肠长臂与残胃端端吻合，短臂在Treitz 韧带下10~15cm之空肠行端侧吻合。

两吻合口距离应在40cm以上。

(4)残胃十二指肠间空肠间置吻合术。

由于根治性胃大部切除术始终是治疗胃癌最基本的术式。

使得我们在考虑其指征和病人预后的同时，还必须重视选择合理的消化道重建方式，旨在减少该手术常见的一些并发症，以期在延长病人生存期的同时也兼顾到进一步改善病人的生活质量，应慎重选择重建方式改良Billroth II式吻合示意图Billroth II式Braun吻合示意图Roux-en Y吻合示意图在以上吻合方式中，我们推荐：1、如果患者残胃足够，能行Billroth I式吻合的，尽量行Billroth I式吻合，Billroth I式优点是手术操作简单，吻合后食物经过胃肠道接近于正常解剖生理状态，术后由于胃肠道功能紊乱所引起的并发症较少。

毕Ⅱ式胃大部切除患者术后胆胰疾病的ERCP诊治

ａｍＴＣ，ＫｅｌｌｙＭ．Ａｓｓｏｃｉａｔｉｏｎｏｆｐｅｒｉａｍｐｕｌｌａｒｙｄｕｏｄｅｎａｌ［４】Ｔｈｄｉｖｅｒｔｉｃｕｌａｗｉｔｈｂｉｌｅｄｕｃｔｓｔｏｎｅｓａｎｄｗｉｔｈｔｅｃｈｎｉｃａｌｓｕｃｃｅｓｓｏｆ
Ｔｅｃｈ，２００６，ｌ６（４）：２０８ — ２１】．【６］刘福进．纤维十二指肠镜下胆总管取石致十二指肠憩室穿孔
胆总管结石合并十二脂肠乳头旁憩室是一种微创、安
全、有效的首选治疗手段。
【７】
１例『Ｊ］．中华老年医学杂志，２００２，２１（１）：１８．李兆申，许国铭，孙振兴，等．诊断性与治疗性ＥＲＣＰ早期并
第２６卷
肝胆胰外科杂志
ＣｈｉｎｅｓｅＪＤｉｇＥｎｄｏｓｃ，２００２，ｌ９（２）：７７ — ８０．
第１期
Байду номын сангаас
血症；④ 解除胆总管末端的狭窄：由于憩室的存在，
尤其是乳头位于憩室内往往会因为食物残渣或胆汁的潴留引起乳头炎性狭窄。该操作能在较安全的范围内切开并扩张狭窄从而通畅胆汁流出。值得一提的是：选用乳头扩张球囊时应根据胆总管在造影透视下的直
ＡｎａｎｏｓＦ，ｅｔａ１．Ｉｍｐａｃｔｏｆｐｅ —
度造影剂扩张球囊，这样可以对比球囊和胆总管直径的大小，比单纯使用空气扩张球囊减少因盲目扩张造

2021临床医学外科学-普通外科-胃十二指肠疾病-胃十二指肠溃疡术后并发症

胃十二指肠溃疡手术后并发症胃十二指肠溃疡的手术方式主要包括穿孔缝合术和胃大部切除术。

一、胃大部切除术（1）毕Ⅰ（BillrothⅠ）式吻合术：胃远端大部切除后，将残胃与十二指肠吻合。

优点是手术操作简单，重建的胃肠道接近正常解剖生理状态，故术后并发症较少。

（2）毕Ⅱ（BillrothⅡ）式吻合术：切除胃远端大部后，残胃与上段空肠吻合，而将十二指肠残端缝闭。

优点是能切除足够的胃而不致吻合口张力过大，术后溃疡复发率较低；胃空肠吻合改变了正常解剖关系，术后并发症较多。

二、早期并发症1术后胃出血胃大部切除术后24～48小时，自胃管引流出少量暗红或咖啡色胃液，多为术中残留或创面少量渗血，一般不超过300ml。

多量出血主要来自吻合口或缝闭的胃十二指肠残端。

发生于术后24小时之内，多因术中止血不彻底所致；发生在术后4～6天，常为黏膜坏死引起；术后10～2021现，多与缝线处感染腐蚀血管有关。

绝大多数经禁食、补液、输血及应用止血药物，或栓塞相关动脉等非手术疗法即可止血。

非手术治疗无效的大出血，应再次手术止血。

2术后胃瘫以胃排空障碍为主要表现的胃动力紊乱综合征，属于非机械性梗阻，又称术后胃排空障碍。

多见于腹部手术，尤其是胃大部切除术后。

通常发生在开始恢复流质或半流饮食时。

主要表现为恶心、呕吐，呕吐物可含有胆汁，不伴有腹痛。

体检为轻度腹胀，偶有胃型，肠鸣音弱。

上消化道造影显示胃无张力，蠕动减弱，吻合口通过欠佳、无狭窄。

治疗应禁食禁饮、胃肠减压、补液和营养支持并给予甲氧氯普胺、红霉素及促胃动力药，禁忌再次手术。

若治疗后无明显改善，应除外可能合并的机械性梗阻，胃镜检查有助于鉴别诊断。

3胃肠吻合口破裂或瘘手术使大弯侧残胃或十二指肠残端血供不足，导致胃肠壁缺血坏死，多发生于术后5～7日，常引起严重的腹膜炎，须立即手术修补。

如已局限形成脓肿或向外穿破成瘘，通过数周的外引流、胃肠减压和支持治疗常能自行愈合，必要时手术。

4十二指肠残端破裂常发生于术后3～6日。